椎动脉夹层致蛛网膜下腔出血

患者女性，39岁，主因头痛、头晕20小时，意识不清2.5小时入院。

患者20小时前无诱因出现头痛、头晕，伴恶心、呕吐，无言语不利及肢体活动障碍。2.5小时前意识丧失，无抽搐及大小便失禁。呼吸微弱，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。

查体：BP/mmHg,昏迷状态，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔4mm,对光反射消失，疼痛刺激四肢呈去脑状态，双侧巴氏征阴性。

既往病史：剖宫产后2个月。

辅助检查：头颅CT：蛛网膜下腔出血。

头颈部CTA:右侧椎动脉颅内段见局部管腔增粗、扩张。

脑血管造影：右侧椎动脉颅内段夹层动脉瘤。

讨论：此患者青年女性，急性起病，头晕、头痛，后昏迷，结合头颅CT，诊断蛛网膜下腔出血明确。蛛网膜下腔出血大部分由动脉瘤破裂所致，仍有3-5%与颅内动脉夹层有关。

颅内动脉夹层（IntracranialArterialDissection，IAD）：血管内膜撕裂或营养血管破裂引起血管中膜层内出血，导致血管壁层分离和假腔形成。血肿可以向外造成外膜剥离，可伴有假性动脉瘤；或血肿向内造成内膜剥离形成血管内膜下夹层导致血管腔狭窄。

前循环发生管腔狭窄、闭塞的机会多，相对来讲，后循环发生夹层动脉瘤的机会要多。随着医学影像技术的不断进步，检出率有逐年增高的趋势。动脉夹层病变相关的典型影像学征象包括：(1)动脉偏心性狭窄伴外管径扩张。(2)串珠征或节段性狭窄。(3)壁内血肿。(4)双腔征。(5)内膜瓣。(6)夹层动脉瘤形成。其中，双腔征和内膜瓣为直接征象，可作为动脉夹层病变的诊断依据。不同的影像学检查方法对不同征象显示的程度不同。对于影像学上有串珠征、双腔征、内膜瓣等典型表现的IDA，CTA、磁共振血管造影(MRA)或DSA均可单独确诊，而对于病变不典型者则需要多种检查方法结合才能明确诊断。近年来，HR-MRI的广泛应用，能够清晰地显示颅内动脉管壁，是有效的诊断IAD病变的非创伤性成像方法。可以更加准确地显示壁内血肿，增强HR-MRI管壁检查可显示强化的血管内壁，对内膜瓣显示更佳。

本患者因生命体征不平稳，未能行头颅核磁检查，头部CTA已显示椎动脉局限性增粗、扩张，DSA证实为串珠征,诊断明确，医院行介入治疗，预后差,仍处于昏迷状态，四肢瘫痪。

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