专家访谈颅内外颈动脉狭窄的外科治疗策略

中华国际医学交流基金会年神经介入学术交流项目“神经介入专家访谈”栏目

脑血管病是我国致死、致残率最高的疾病，其中颈动脉狭窄是缺血性卒中的常见发病原因。除抗动脉粥样硬化的药物治疗外，研究证实，颈动脉内膜剥脱术可有效降低颈动脉狭窄患者的卒中风险。近年，随着医学的发展，介入技术也逐渐用于这类患者。为了解颈动脉狭窄外科治疗的最新临床进展，我们采访了中国医院李志清教授。

李志清教授

医院，医学博士，博士后，副主任医师。任国家卫计委缺血性卒中委员会委员，中国卒中协会复合介入神经外科分会委员，中国生物医学工程学会介入医学工程分会神经介入学组委员，医院学会微侵袭神经外科专业委员会委员，辽宁省细胞生物学会脑性瘫痪专业委员会理事

Q1：造成患者颅内动脉和颅外颈动脉狭窄的原因主要有哪些？什么样的患者需要神经外科的干预？干预策略都有哪些？

李志清教授：造成颅内外动脉狭窄的原因很多，老年人最常见的原因就是动脉粥样硬化，年轻患者可能的原因有血管炎、创伤、动脉夹层等。还有一些患者的动脉狭窄性病变属于先天性疾病，如烟雾病等。随着时间的延长，颈动脉狭窄可能变成动脉闭塞，进而可能造成脑血栓，给患者来带来较高的风险。

劲动脉粥样硬化性狭窄的患者，有的早期没有症状，当有斑块溃疡造成栓子脱落时，可能会出现一过性脑缺血，或者一过性的肢体活动不灵、一过性的言语不流利等。如果栓子脱落至视网膜动脉，则会发生一过性的视物不清。当短暂性脑缺血（TIA）发作的患者伴有肢体、语言、视力改变时，就需要外科的干预，以避免以后发生缺血性卒中。有的患者也会突然出现不可缓解的情况，也即发生缺血性脑卒中，此时就需要急诊科首先进行处理。

Q2：颅内动脉和颈外动脉狭窄的干预策略都有哪些？如何权衡外科治疗的风险利弊，以及减少并发症的发生？

李志清教授：颈动脉狭窄的治疗主要有三种策略。最常见的就是药物治疗，通常为双联抗血小板药物联合降脂药物，主要用于狭窄度不超过50%的没有症状的患者。颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架成形术是另外两种重要的治疗策略。早期较多采用颈动脉内膜剥脱术，因为它有较长的发展和应用历史，技术较成熟，效果也很好。但是该治疗方法存在一个缺点，就是术后会在颈部留有楔形的刀口疤痕，影响美观。颈动脉支架成形技术出现时，只是单纯植入支架而没有保护装置，发生栓子脱落的机会高达6%，如果栓子脱落至颅内，可能造成严重的并发症。所以，起初它只是作为替代手段，用于不能进行颈动脉内膜剥脱术的患者。现在，随着保护装置的应用，其发生并发症的机会已降低至1%。而且，对一些位置较高的狭窄，使用内膜剥脱术可能要牵拉肌肉，甚至切断一些肌肉，对血管神经的损伤较大，此时使用颈动脉支架成形术就更优。

在给予患者外科手术治疗时，还要预防并发症的发生。首先，颈动脉支架成形术术前3天可给予患者口服双联抗血小板和降脂药物，避免术中急性血栓形成。第二，我们在手术过程中会采用保护装置，这种保护装置能防治术中栓子的脱落。再者，我们进行血管内治疗时需进行血管造影，除尽量减少患者对造影剂的摄入外，还应尽量采用水溶性或渗透压低的造影剂，以减少对肾脏的损伤。为尽快促进造影剂排出，可以给患者输注生理盐水。此外，预防心脏并发症的发生也很重要。在实施内膜剥脱术或颈动脉支架成形术时，有些患者的颈动脉窦可能会受到刺激，引发心率与血压下降。术前评估中，如果患者术前出现房室传导阻滞、左束支传导阻滞等，可采用起搏器后再进行手术治疗。（青木整理）

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