神经介入案例27双侧胚胎型后交通动脉

简要信息PART/01男，56岁。-8-21凌晨00:30，家人回家后发现患者神志模糊，右侧肢体无力；家属诉最后知道患者正常是-8-：00去午睡。到院时间：-8-:00。昏睡状态，构音不清，右侧肢体肌力4级；NIHSS：15。既往高血压，个人史和家族史无特殊。急诊心电图未见房颤。急诊多模式CTPART/02△颅脑CT平扫：左侧丘脑和中脑，以及双侧基底节区，多发低密度小梗死灶。△颅脑CTA：基底动脉远端未见显影，但CTP静脉早期重建图像显示基底动脉远端极重度狭窄（红箭）；左侧椎动脉颅内段未见显影，双侧胚胎型后交通动脉供应双侧大脑后动脉。△颈部CTA：主动脉弓宽阔，呈Ⅱ型弓，弓上分支血管行程迂曲；右侧椎动脉较右侧粗大，左侧椎动脉颅内段未见显影。△脑CTP：脑干TTP显著延长，CBV和CBF降低。治疗决策PART/03

患者发病时间不明，但在15小时之内。CTA显示基底动脉远端极重度狭窄，症状严重（NIHSS：15），病情凶险；脑CTP虽然提示脑干TTP明显延长，但CBV和CBF显示脑干主体仍然有一定的血流灌注，还未达到核心梗死的程度，故很可能从急诊血管内介入治疗获益。经和病人家属沟通后，家属态度积极，同意急诊血管内治疗，并签署知情同意书。

急诊介入治疗PART/04

局麻，07:40穿刺成功，普通肝素单位

△DSA：无名动脉和右侧锁骨下动脉迂曲。△DSA：基底动脉远端重度狭窄。△采用同轴技术将6F长鞘（Cook，90cm）头端送至右侧锁骨下动脉（黄箭），.”硬导丝（TERUMO，STIFF）头端置于右侧肱动脉远端（橙箭），起到悬吊固定长鞘的作用。用另一条.”硬导丝（TERUMOcm，STIFF）超选进入右侧椎动脉，头端到达V2段远端（蓝箭），撤出位于右侧肱动脉的导丝，经第2条.”硬导丝将中间导管（Navien，cm）送入右侧椎动脉V2段远端，并将6F长鞘头端跟进到V2段中部。△经中间导管造影：基底动脉远端极重度狭窄（红箭）。△微导管（prowlerselectplus）辅助下将微导丝（synchro，.”cm）通过基底动脉远端狭窄处，头端置于右侧小脑上动脉内。△经微导丝将冠脉球囊（Emerge1.2*15mm，波科）送至基底动脉远端狭窄处（红箭），以6atm压力缓慢扩张，而后造影显示狭窄无明显改善（黑箭）。△再经微导丝将冠脉球囊（Emerge2.0*12mm，波科）送至基底动脉远端狭窄处（红箭），以6atm压力缓慢扩张，而后造影显示狭窄明显改善（黑箭）。球囊扩张前后，经中间导管数次推注“欣维宁”，共7ml。△等待15分钟后造影显示：基底动脉远端显影模糊，提示急性血栓形成。△经微导管（头端置于基底动脉中段）缓慢注射“欣维宁”2ml，而后造影显示基底动脉远端血栓溶解，仅遗留轻度狭窄。DSA平板CT：未见颅内出血征象，结束手术。

术后查体较术前无改善，昏睡-浅昏迷状态，左侧瞳孔直径4mm，右侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝；疼痛刺激时，可见四肢活动，并能抬离床面，双侧巴彬斯基征阳性。

“欣维宁”静脉维持，6ml/h。

术后第2日复查CTPART/05△颅脑CT平扫：于术前CT比较，新增了双侧小脑低密度梗死。△颅脑CTA：基底动脉通畅，未见明显狭窄。△脑CTP：脑干血流灌注恢复正常。-8-26MRIPART/06△颅脑3D-TOF-MRA：基底动脉管腔通常，未见狭窄。△DWI：双侧丘脑底部、中脑和小脑多发急性梗死。

患者住院期间，意识障碍一直未有改善，并因肺部感染而气管插管和呼吸机辅助呼吸，住院1周后出院，回当地继续治疗。

简要评析PART/07

1、本脑卒中病例，急诊多模式CT提示基底动脉远端极重度狭窄，脑CTP显示脑干严重低灌注，但未见到较大范围的核心梗死；鉴于其症状严重，伴有意识障碍，发病15小时内，故当时判断有可能从急诊血管内治疗获益。

2、急诊介入治疗首先遇到的难题是，该患者介入治疗路径困难，6F长鞘很难稳定置于右侧锁骨下动脉近端。因此，笔者采用一条.”硬导丝置于右侧肱动脉远端，起到稳定悬吊长鞘的作用，再用另一条.”长交换硬导丝送入右侧椎动脉V2段远端，撤出第1条导丝，经第2条导丝送中间导管进入右侧椎动脉V2段，而后6F长鞘顺势推入V2段，从而建立了一个稳固的治疗通路。

3、接下来遇到的问题是，此患者双侧胚胎型后交通动脉，双侧大脑后动脉P1段未发育，且基底动脉远端极重度狭窄邻近小脑上动脉开口，这给介入治疗操作带了很大难度，以及不可预知的风险。笔者首先将微导丝通过狭窄进入右侧小脑上动脉中远段，为了安全起见，首先采用直径1.2mm的冠脉球囊缓慢扩张基底动脉远端狭窄，但效果不佳；而后用直径2mm冠脉球囊送入狭窄处，为避免损伤右侧小脑上动脉，反复调整球囊位置，并造影证实球囊远端金属标记略超过狭窄病变时，才缓慢扩张球囊，造影显示球扩效果良好，撤出球囊。

4、问题接踵而至，第2个球囊扩张后，观察15分钟造影显示基底动脉远端造影剂充盈差，显影模糊，提示急性血栓形成。幸运的是，经微导管在基底动脉予以2ml欣维宁灌注后，血栓完全清除，基底动脉尖部遗留轻度狭窄。

5、术后第2日复查CTA显示基底动脉显影通畅，脑CTP显示脑干灌注恢复正常，CT平扫结果较术前仅增加了数处小脑梗死低密度，上述结果表明急诊血管内介入手术获得了技术上的成功。

6、令人十分遗憾的是，患者术后虽然肢体肌力得以保留，但意识障碍未有任何改善。最终，DWI提示双侧小脑、中脑和丘脑底部急性梗死，以及左侧脑桥外侧梗死。患者持续意识障碍，考虑和双侧中脑和丘脑底部梗死损害双侧脑干网状上行激活系统相关。

7、不同于前循环，因解剖和病理生理机制的复杂性，后循环脑卒中急诊血管内治疗指证还不明确，许多领域需要深入研究和实践探索，如：病例评估方法和标准、时间窗、适应证、介入治疗策略、预后判断等。

原创作者：陈红兵

编辑：黄欣怡

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