卢家凯心脏病患者微信讨论群精华一例疑

病例男性，77岁，体重70kg,以“右股骨颈骨折”入院，入院诊断：1、右股骨颈骨折2、冠心病合并心肌梗塞3、支气管哮喘4、高血压病2级极高危。既往病史：患者8年前诊断心梗在外院治疗(具体用药不详），有6年的高血压病史，平时不规律服用降压药（硝苯地平缓释片），自诉血压控制可。有数年的哮喘病史，每年春秋季节发作，发作时自服药物治疗（药名不详，今年没有发作）。入院前患者生活自理，能胜任轻体力劳动，偶有咳嗽咳痰。入院血压：/82mmHg，心率85次/分，实验室检查血常规、肝肾功能、电解质、血气基本正常，心电图、心脏彩超、心肌酶谱实验室检查报告如下。心脏彩超心电图心肌酶谱院内会诊入院后心内科会诊意见：同意入院诊断，处理予以依那普利双氯芬酸钾，螺内酯，丹参滴丸口服。呼吸科会诊孟鲁特司口服，丙酸拂替卡松吸入。心梗指数病情进展入院第四天上午9时患者突发胸部不适，心慌气短，心率从84--次/分，血压/80-95/50mmHg，心界左下扩大，心律不齐，心音强弱不等，双肺呼吸音低，偶闻干湿罗音，腹部未见异常，双下肢无水肿。急查心电图心肌酶谱心梗三项，同时请心内科会诊，心内科予以胺碘酮静脉输注，口服依那普利双氯芬酸钾、螺内酯等处理。之后患者心率逐步下降维持在80-90次分左右，生命体征平稳，未诉特殊不适。三日内数次复查心肌酶谱心梗指数均在正常范围。心电图及实验室检查结果如下：心电图心电图心梗指数心肌酶谱心肌酶谱患者入院第18天，生命体征稳定，一般情况尚可，家属及本人强烈要求，经医务科批准后拟行右人工股骨头置换术。术前讨论患者病情危重，ASA分级IV级，极高危手术。入院后经心内科、呼吸内科协助治疗，病情趋于稳定，但术中发生心脏不良事件可能性极大，可能会有严重的心律失常、急性心梗、急性心衰的发生。心脏超声报告有些数据值得怀疑，要求复查，但骨科以搬动病人困难为由没有复查，这影响我们对病人心功能实际情况的判断。患者受伤后一直卧床，同时患肢制动可能有下肢静脉血栓形成，术中有发生大面积肺栓塞的危险。虽然术前血压控制良好，但是搬动病人疼痛刺激、精神紧张、手术应激反应、麻醉对循环的抑制都可能导致循环的大幅度波动，增加心肌氧耗。针对病人的特殊情况，需要制定缜密的麻醉计划，积极应对术中不良事件的发生。麻醉计划保证麻醉设备完好，药品准备齐全。麻醉方式首选腰硬联合麻醉，如果穿刺困难失败，可喉罩插管全麻。病人入室后在局麻下行有创血压监测，患肢做髂筋膜阻滞，以减轻体位改变时患者的疼痛，然后行椎管内穿刺。术中根据情况决定是否做中心静脉穿刺监测，可小剂量硝酸甘油泵注改善冠脉血供，必要时多巴胺泵注维持循环平稳，不增加心肌氧耗，适时血气分析，调整内环境稳定。术中严密观察生命体征变化，及时处理可能发生的不良事件，必要时请心内科协助监护。术毕根据病人情况决定是否去ICU。麻醉过程16：05入室，测血压/80mmHg，心率86次，SPO%，心电监护如下，立即给咪唑安定1mgiv，乌拉地尔5mgiv,硝酸甘油0.5ug/kg.min泵注。局麻下行左桡动脉穿刺置管，有创血压监测(穿刺后及测血气基本正常)，0.33%罗哌卡因15ml+2%利多卡因5ml行右侧髂筋膜注射。16：20血压/68mmHg,心率82次/分，SPO%。患者右侧卧位，L3-4间隙穿刺行腰硬联合麻醉（重比重0.5%布比卡因2ml)，麻醉平面T10。16:40手术开始。16:53血压下降99/56mmHg，停止泵注硝酸甘油，静脉推注麻黄碱6mg,血压维持在-/60-85mmHg，术中甲强龙80mg+0.9%氯化钠ml静滴。18:49手术结束，术中共输注液体ml(晶体ml，聚明胶肽ml,，红悬2单位），出血约ml，尿量ml。术毕带静脉止痛泵（舒芬太尼ug+昂丹司琼4mg+0.9%氯化钠至ml）回病房。入室监护仪信息术后术后连续三日回访，患者生命体征平稳，镇痛效果良好，无特殊不适。术后一直心电监护，患者一般情况可，生命体征平稳，两周后痊愈出院。问题1、对于这样极高危的患者，家属及本人强烈要求手术，作为麻醉医生的我们该怎么办？如何规避风险？2、术前还需要做哪些检查？3、术中麻醉管理有哪些不足？假如术中再发心梗该如何处理？讨论问题对于这样极高危的患者，家属及本人强烈要求手术，作为麻醉医生的我们该怎么办？如何规避风险？刘春元坚决停手术。因为这个时候做手术，对病人来说是风险巨大。完全没必要去冒这种险。这种病人非要做，建议使用低比重，大容量单侧腰麻。0.2%布比3.5毫升可以满足手术需要，循环影响较小。孙彤手术治疗是在条件允许的情况下进行，这个病人手术风险太大，打个牵引，保守治疗，只要不出现肺炎，护理好了，三个月即可下地活动。骨科的治疗，是改善生活质量。现在病人的生命应该是第一位的，没有生命，谈不上生活质量，所以保守治疗是上策。WPQ术前和家属充分沟通，交代风险，这个病人是可以手术麻醉的。罗亚玮针对这个病人最重要的是判断是不是确实出现了新发的心梗，因为心电图单纯的S-T段抬高有没有前后之间的动态变化，这个很重要，即使不是心梗，心肌酶没有高，如果出现前后动态的心电图变化，那也是接近心梗也就是急性冠脉综合症的一种，这个也是可怕的。如果不是心梗是严重急性心绞痛，可以在经过调整心脏状态平稳以后手术。如果经过调整，病情越来越严重，倾向与心梗或者已经是心梗还是争取保守治疗，王嵘患者的主诉，自觉症状描述准确？症状体征和检查结果不是很符合！这个病人是不是急性心梗不能用心肌酶来判断是否有新发的心梗，心肌酶的改变要在心梗出现12-24小时之后才会发生改变，肌钙蛋白是比较敏感的。不同意盲目服从家属意见！需要根据专业考虑的基础上权衡利弊，不追求运气。广泛前壁急性心梗的血压是否符合病情，应该复查合适。进一步评估后再决定手术时机。张建欣发生房颤和怀疑广泛前壁心梗的时候应该急查肌钙蛋白，再考虑手术。王刚同意房颤控制后手术治疗，最好穿个中心静脉，有flotrac更好。石振华同意张建欣主任意见，麻醉管理及预案也得考虑手术医生的技术水平。卢家凯（1）如果检查是准确的，该病情是择期手术的禁忌，有一例外，那就是改善心脏严重情况的手术。（2）遇到此类情况，患者家属强烈要求，为了保护我们自己，医院请律师，录音录像做凭证。同时，依然按照严重病情处理原则进行诊治。（3）即使检查有误，该患者病情也是极其危重的，如果确定手术，就要做好术中出现严重心脏不良事件的准备。问术前还需要做哪些检查？术中麻醉管理有哪些不足？假如术中再发心梗该如何处理？刘春元该做的检查都做了，也都反映了病人真实的情况。这个病人术中处理还可以，就是循环波动稍微大了点，另外就是只上了IBP，这种病人应该上CVP，没有TEE的情况下，CVP对这种病人还是非常有意义的。田俊峰这个病人为什么肌钙旦白正常，罗老师的怀疑有道理，这个诊断有可能是陈旧性心梗和心衰。罗亚玮既往没有房颤此次突发伴有ST抬高，可能有大面积心梗，出现并发症的可能性比较大。心梗的机制就是在冠脉狭窄的基础上有血栓形成，急性血栓形成对于要手术的病人而言是不考虑溶栓的，就是强化抗血小板治疗和减低心肌的氧耗，只能在手术的过程中防止术中再发心梗，对于预防心梗主要措施抗血小板，减低心肌氧耗，防治并发症。前壁的广泛的心梗可以导致心脏破裂，室间隔穿孔，严重的消化道出血等很严重的并发症，所以术中再发心梗风险非常高的，应该根据病人的轻重进行调整，至于具体怎么调整根据每个人情况而定。王嵘急性心梗的病人心功能很差做冠脉造影也是有危险的，所以并不一定非要做这个造影。可以行CT检查。麻醉管理：血压高没有创数据，无创与有创的区别，负性心肌药物、亚宁定用于这类心功能差患者谨慎使用，注意冠心病急性心梗腰麻下血流动力学变化及维护。罗亚玮这个病人在入院第四天发生了心衰，心衰的发作可能是心律失常诱发的，也可能是缺血引起的。心电图是房颤伴S-T段抬高，当时是急查心肌酶谱的，大家应该警醒，S-T段抬高或是非抬高的心梗在3小时内心肌酶谱是阴性的，所以如果病人持续20分钟以上的疼痛不急于查心肌酶谱，而是在3小时或者6小时反复的查确定是不是心梗的病人。如果反复查心肌酶谱没有问题，那么只能说明他可能没有心梗，心绞痛有没有呢？可能有。S-T段抬高的心梗，临床上比较常见的几种情况，一种是变异性心绞痛，但是它很少发生在这么一个老年人身上，发生在中青年身上的比较多，伴发房颤的也不多。房颤伴一过性的S-T段抬高的，尤其是有心梗史的，重点优先考虑心肌缺血，虽然他没有明显的心肌酶的升高，不能不考虑它是一个超级型的的反应。复查心脏超声同意王嵘老师意见，可能不同的医生可能会出现不同的差异，B超有它的局限性。重视病例的采集客观性。邹叶心脏彩超显示，患者心功能情况相当不乐观，由于心肌梗塞后的心肌细胞坏死，心肌纤维功能失调，心脏收缩舒张功能障碍，传导异常，心肌重塑等作用，结合BNP检查，患者的心衰诊断是成立的。对麻醉处理的方面，提点个人意见：入室血压比较高，应该先给小剂量的咪唑和舒芬，减轻患者疼痛和精神紧张，再进行其他操作。使用乌拉地尔降压同时泵注硝酸甘油（0.5ug/kg.min）两个药物的应用，有过度降压的风险，再加上重比重腰麻，也会使血压大幅度波动，可能导致冠脉灌注不足。李早香曾经听课有老师讲陈旧性心梗病人可能会有室壁瘤，那么这个病人会不会有室壁瘤呢？请卢教授及各位老师讲讲关于心脏不良事件、室壁瘤的问题。卢家凯急性心梗，恶性心律失常，急性心力衰竭（顽固）....。这是个很极端的病例，尽管不会常见，但应掌握如何应对的原则。张建欣我认为室壁瘤主要靠心脏超声判断，主要是瘤壁与室壁的反向运动，该患者是左室节段性运动功能障碍，不一定有室壁瘤。王嵘室壁瘤是因为心肌缺血之后形成的一个局部坏死区，所以会出出现室壁的矛盾运动，这部分心肌是坏死的，是没有功能的，矛盾运动会影响到心脏的射血，影响到心功能，它是冠心病广泛心梗之后出现的。卢家凯以后工作中类似的病例，大家一定还会遇到。遵循的原则，大家几乎都讲到了。今天的讨论很有价值。通过分享病例，提高自己，让自己更安全，也让患者更安全。提高我们的执业水准。所以，今天的病例是个高质量病例，讨论也是高质量的。文字：李医院麻醉科编辑：石振华医院麻醉科审稿：朱琛陈多文

赞赏

长按







































治白癜风有什么土方
治疗白癜风方法