天坛周记左椎动脉V4段基底动脉狭窄球囊

作者:吴岩峰，王现旺，韩明，李红闪，霍晓川，马宁

首都医科医院

导读

对于某些平直且较短（小于5-6mm）的颅内动脉狭窄可行单纯球囊扩张治疗；而处理长段狭窄时，如果放置支架难度大、且球囊扩张后无明显弹性回缩，也可仅予球囊扩张，无需后续置入支架。其不足之处在于球囊直径选择过大有发生夹层的风险，直径过小又容易出现远期再狭窄，相关治疗策略还有待进一步探索研究。本周我们汇报一例左椎动脉V4段-基底动脉狭窄球囊扩张术后再狭窄予以支架治疗的病例。

病例详情

病情信息

患者，女性，70岁，主因“发作性头晕2年”入院。2年前，患者无明显诱因出现头晕，伴视物旋转，每次持续十余分钟自行缓解。9月前，症状反复伴行走不稳，医院就诊，查头颅MR示双侧小脑半球急性梗死病灶（图1）。

图1

CTA示左椎动脉颅内段-基底动脉重度狭窄（图2）。

图2

DSA示左椎动脉优势，左椎动脉V4-基底动脉长段重度狭窄，管壁不光滑。右椎动脉V4段以远未见显影。右颈内动脉经脉络膜前后动脉的沟通向基底动脉尖代偿（图3，4）。

图3

图4

予双联抗血小板聚集、降脂等治疗症状仍反复。

医院行左椎动脉V4段-基底动脉狭窄球囊扩张术（图5），术后症状好转。

图5

2月前，患者头晕再次发作，复查DSA时左椎动脉V4段-基底动脉极重度狭窄，前向血流减慢（图6）。

图6

为进一步行血管内治疗收住我科。

既往有高血压病、脂蛋白代谢紊乱病史。

入院查体：BP/90mmHg。神经系统查体无明显阳性定位体征。

血栓弹力图：AA%，ADP67.7%。CYP2C19基因型*2/*2，为慢代谢型。LDL2.12mmol/L。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+波立维75mg1/日）、降脂（立普妥20mg1/日）、降压等治疗。

头颅CT平扫（图7）：小脑半球可见多发点状及斑块状低密度影，椎基底动脉未见明显强化影。

图7

颅内CTA（图8）：左椎动脉V4段-基底动脉重度狭窄。

图8

灌注CT（图9）示：双侧枕叶、脑干及小脑半球异常灌注区，CBF下降，CBV升高，MTT及TTP延长。

图9

入院后DSA（图10、11、12）：右颈动脉造影可见基底动脉尖经脉络膜前-后动脉代偿显影。右椎动脉止于小脑下后动脉；左椎动脉V4段远端到基底动脉近端极重度狭窄，前向血流减慢，可见脊髓前动脉向狭窄远端基底动脉代偿显影。

图10

图11

图12

术前讨论

1.患者后循环症状反复，考虑与左椎动脉V4段-基底动脉狭窄球囊扩张治疗后再狭窄有关，双联抗血小板聚集治疗后症状仍频繁发作，狭窄供血区域存在低灌注，有介入治疗指征。

2.狭窄程度较前加重，病变局部成角，微导丝过病变会有一定难度，拟采用微导管结合微导丝过病变。

3.病变较长，拟用小球囊预扩张基础上使用自膨式支架。

4.相关风险：穿支闭塞、血栓形成等。

治疗过程简述

全麻下右股动脉穿刺置入8F动脉鞘，6F导引导管至左椎动脉V2段远端，Synchro（0.″，cm）微导丝+Echelon-10微导管小心通过闭塞段，置于基底动脉远端，微导管造影证实在真腔，交换撤出用Synchro微导丝，送入ASAHI（0.″，cm）微导丝至左侧大脑后动脉P2段，撤出微导管。沿微导丝送入Ultra-soft球囊（2.0mm×20mm）预扩两次（图13）。

图13

放置Wingspan支架（3.5mm×15mm），释放后支架贴壁良好，前向血流TICI3级（图14）。

图14

在输送支架系统及支架释放后回撤系统时，均存在很大的阻力，考虑与局部斑块较硬有关。

术后查体同前。术后急查头颅CT示左侧延髓高密度影（图15）。

图15

密切观察患者生命体征。6小时复查头颅CT示左侧延髓高密度影较前吸收（图16），患者查体正常。

图16

总结

颅内动脉狭窄单纯球囊扩张也是血管内介入治疗有效干预手段之一，某些病例术后会有再狭窄可能，推测与弹性回缩或病变进展有关，本例考虑是扩张术后病变进展所致。本例输送支架系统及支架释放后回撤系统，均存在很大的阻力，考虑与局部斑块较硬有关，解决方法只能是缓慢轻柔操作，避免力量过大所致的血管损伤。

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