在年12月28日举办的中国血管论坛暨国家继续教育学习班(CEC)上的“病例大查房”专场的第二场,由医院的郭伟教授担任主持,来自首都医科医院的唐小斌教授、医院的贾鑫教授和医院的史振宇教授组成评委团,参与答题的青年医师分别是来自浙江大学医学院附医院的黄昌拼医师、医院的徐磊医师和重庆医院的付健医师。各专家评委和青年医师就1例髂动脉闭塞性疾病导致的下肢跛行的病例以趣味问答的方式进行了深度的讨论。
该病例共10个问题,每题10分,各位读者可以自行检测,在答题后结合郭伟教授的点评,相信大家一定会获益匪浅。
病例报告(第一部分)
男性,58岁
主诉:左侧臀部,大腿和小腿间歇性跛行;既往3个月,因新发高血压开始服用降压药,间跛距离从米减少到米。
既往史:新近诊断的高血压、长期严重吸烟史,未有过脑血管或心脏疾病。
查体:窦性心率,上肢动脉搏动正常;左侧股动脉搏动减弱,左侧腘动脉和足背动脉搏动消失;右下肢动脉搏动正常;腹部及腹股沟部位未闻及血管杂音;腹动脉未发现有动脉瘤。
检查:静息时ABI,左侧为0.74,右侧为0.93;平板运动米后,左侧ABI下降至0.49。
Q1:你将如何开始这位患者的治疗?
A.戒烟治疗
B.开始使用华法令或其他抗凝药物
C.开始阿司匹林治疗
D.开始一种他汀类药物
E.停用β阻滞剂
黄昌拼医师:对于下肢血管疾病,首先医师应跟患者宣教吸烟对于血管疾病是极大的不利因素,应该接受戒烟治疗;其次,对于动脉硬化闭塞的患者首先选择的是抗血小板治疗,该病人没有合并其他需要抗凝治疗的症状,因此该患者不应开始使用华法令或其他抗凝药物,应开始使用阿司匹林等抗血小板的药物;对于动脉硬化闭塞的患者,应对其血脂进行控制,来进行稳定斑块治疗,从而控制病变的进展,所以推荐开始使用他汀类药物;该患者患有高血压病,还应对血压继续控制,因此我的答案是A、C、D。
郭伟教授点评:回答完全正确。虽然没有影像学资料,但是从病理报告中可以看出是下肢动脉血管疾病。因该患者有间歇性跛行的症状,又合并患有高血压,因此E为非必选项。
答案:A、C、D、(E)
病例报告(第二部分)
诊断:周围动脉疾病(PAD)。
保守治疗:戒烟,药物治疗。
门诊复查(3个月):戒烟成功,并持续服用药物,左下肢跛行没有加重,有勃起功能障碍。
患者主诉:由于患者即将退休,并且热衷于户外活动及旅游,本人积极要求干预治疗来改善他行走距离和性功能障碍。
Q2:在再次门诊回访中,你将怎样给予进一步的治疗?
A.没有进一步的干预
B.开具西洛他唑
C.申请动脉造影检查以明确动脉疾病的类型
D.鼓励患者参加运动项目
徐磊医师:如果单纯的阿司匹林治疗效果不明显,目前指南上推荐西洛他唑是可以改善间歇性跛行的药物;动脉造影检查明确动脉疾病的类型可以为是否进行下一步的腔内干预做准备;此外,对患者进行规范的运动疗法的指导是有改善下肢症状的意义的,因此我的选择是B、C、D。
郭伟教授点评:一般下肢动脉闭塞病变得到诊断后,对于有跛行症状的患者应先进行一段时间保守治疗,若保守治疗收益不大,再考虑更加积极的治疗策略。指南指出规范的有负荷的运动治疗对于跛行症状的改善是获益的,但是鼓励患者参加运动项目是不准确的。
答案:C、(B)
Q3:以下哪一项不是适当的一线影像检查方法?
A.多普勒超声
B.增强CT扫描(CTA)
C.增强磁共振血管造影(MRA)
D.动脉注射数字减影血管造影(IADSA)
付健医师:多普勒超声是一种无创的可重复的检测手段;CTA也是一项无创检查,对术前的评估非常重要;MRA所需要的时间较长,并且有部分患者做该项检查时不配合,不作为一线影像检查;IADSA是一项有创检查,不作为一线影像检查,因此我的答案是C、D。
郭伟教授点评:在术前对患者的影像检查主要是为获得靶血管的解剖学信息,对手术有极大的指导意义。多普勒超声、CTA和MRA都是无创检查,都可作为一线影像检查;但是IADSA是一项有创检查,不作为诊断性检查,只作为手术的指导,因此答案应是D。
答案:D
病例报告(第三部分)
彩超检查:左侧髂内动脉起始部位有严重狭窄,髂外动脉近端有一处短但比较严重的狭窄;对侧髂动脉系统无明显病变;双下肢股动脉和腘动脉亦无明显病变;膝下动脉未使用多普勒评估。血管造影结果与彩超结果一致(a.肾动脉、肾下主动脉和髂动脉分支;b.髂内动脉和近端髂外动脉狭窄;c.左侧髂动脉系统的斜位片)
Q4:你将该患者的髂内动脉和髂外动脉病变都归于TASCⅡ分类的哪一类?
A.TASCA
B.TASCB
C.TASCC
D.TASCD
E.TASCE
黄昌拼医师:目前,对于下肢血管患者我们用的Fontaine分级较多,对于TASCⅡ分类相对不是特别熟悉。因该患者是髂内和髂外动脉都有病变,且不算是严重病变,因此我选择B。
郭伟教授点评:TASCⅡ分类是病变解剖学分类,对手术策略的选择有指导意义;且TASCⅡ分级是在变化中的,当前的分级和早期的分级不同,但一直都是从A至E病变逐渐复杂。其分级基于两个因素,即病变的位置和长度。该病变是髂外动脉的前1/3短段高度狭窄和髂内动脉起始部的狭窄,所以答案应该是A。
慢性下肢缺血—主髂动脉病变的TASC分级(7)
答案:A
Q5:你认为以下可能的干预方法是?
A.主动脉—双侧股动脉旁路移植
B.左侧主动脉—单侧髂动脉旁路移植
C.右侧股动脉至左侧股动脉交叉移植
D.经右侧股总动脉穿刺行经皮腔内血管成形术
E.经左侧股总动脉穿刺行经皮腔内血管成形术
徐磊医师:因为该病变较简单,行腔内修复术就可完成,因此我选择D、E。
郭伟教授点评:TASC分类里A和B级推荐行腔内治疗,C、D和E级病变推荐开放手术,当然在制定具体的手术策略时还应考虑患者的自身条件。
答案:D或E
病例报告(第四部分)
手术过程:在局麻下从左侧腹股沟进行经皮腔内血管成形术;猪尾导管进行诊断性造影,造影观察左侧动脉病变以及之前未进行过彩超检查的膝下动脉;造影诊断证实了彩超的发现,并且显示膝下流出道正常,全身肝素,导管配合导丝翻山,并通过病变;随后导丝先后进入髂内动脉和髂外动脉行PTA。
Q6:常使用多大的球囊来扩张患者的髂内动脉和髂外动脉?
A.2mm
B.4mm
C.7mm
D.10mm
E.12mm
付健医师:我的答案是B,髂动脉直径可能只有7mm,用7mm的球囊扩张可能会导致血管的破裂,而2mm的球囊对于狭窄性病变来说又太小了达不到预扩的效果。
郭伟教授点评:一般来说越年轻的患者血管条件越好,该患者是58岁男性,偏年轻,选择4mm的球囊是不够的,选择7mm的球囊更合适。在手术操作中,应根据患者靶血管直径选择球囊直径。
答案:C
病例报告(第五部分)
术后的诊断性血管造影证实效果良好。退出右侧股动脉鞘管,人工按压穿刺部位。术后左下肢动脉恢复搏动。
Q7:以下哪一项陈述描述了对这位患者的最佳随访方案?
A.持续3个月皮下低剂量低分子肝素注射(LMWH)
B.让患者参加规律而持续的运动锻炼
C.动态多普勒扫描,以在出现症状前发现再狭窄
D.无需随访
黄昌拼医师:对于术后的患者,一般需要药物治疗,但是不首选低分子肝素注射,而是选择抗血小板治疗;让患者参加规律而持续的运动锻炼对于保证远期疗效和增加患者对下肢缺血的耐受是十分重要的,也是医师常规术后宣教的内容;对于下肢动脉闭塞患者,长期随访以观察病变的进展,若在早期发现问题及时干预,对远期保肢和增加患者寿命也是必要的,因此选择B、C。
郭伟教授点评:危险因素的控制(即高血压、抽烟等)和药物治疗需要贯穿患者的术前和术后,当然术后的随访也是必要的。
答案:B、(C)
病例报告(第六部分)
之前治疗结果:术后左下肢的ABI为0.97。他的症状完全缓解,因此未进行规律的运动锻炼。
第三次门诊:11年后(69岁)。
主诉:左下肢跛行复发,并且出现新的勃起功能障碍。
既往史:在此期间,重新开始吸烟,但是吸烟量较以往减少。同时近年来出现活动后气促。
查体:发现左侧股动脉搏动弱,左下肢远端动脉搏动消失,右侧股动脉可闻及轻微的杂音。
Q8:以下哪一项是这位患者勃起功能障碍的病因?
A.高龄
B.心脏药物的副作用
C.动脉功能不全
D.内分泌失调
徐磊医师:考虑到该患者前期换有动脉功能不全,因此选择C。
郭伟教授点评:之前患者有该症状且为髂内动脉功能不全导致,因此改病因依然考虑为动脉功能不全。
答案:C
病例报告(第七部分)
根据髂内动脉狭窄的周围动脉疾病史,动脉功能不全被认为是性功能障碍的最可能病因,是这个年龄组性功能障碍的最常见原因。再次血管造影显示左侧髂内动脉出现再狭窄,髂外动脉病变进展并闭塞。股动脉因侧肢循环建立,血流仍保留。
Q9:你将新发现的髂外动脉闭塞归于TASCⅡ分类的哪一类?
A.TASCA
B.TASCB
C.TASCC
D.TASCD
E.TASCE
付健医师:跟最开始的病变相比,髂外动脉病变进展闭塞,因此选择B。
郭伟教授点评:该病变发展为髂外动脉闭塞,且病变较长,应该是C级;并且髂内动脉病变不影响分级,一般影响分级的是髂外动脉病变的进展。
答案:C
病例报告(第八部分)
患者坚持要求缓解症状,心内科医生会诊后发现患者存在心功能不全,且左心室功能较差(射血分数48%)。但患者表示“无论风险怎么样”,希望解决间跛症状。
Q10:以下哪项是你的首选干预措施?
A.主动脉-双侧股动脉旁路移植和双侧髂内动脉再通
B.左侧主动脉-单侧髂动脉旁路移植和左侧髂内动脉再通
C.右侧股动脉至左侧股动脉旁路移植
D.经皮腔内血管成形术
E.无须干预
黄昌拼医师:因该患者心功能不全,考虑到风险的控制,依然推荐选择腔内治疗;且髂外动脉闭塞的开通并不是一项比较难的技术,因此我认为选择D,尊重患者的意愿,同时控制风险。
郭伟教授点评:完全同意。综合考虑患者的情况还是推荐选择腔内治疗,但是具体是何种术式,还是要具体讨论。
答案:D
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