肾血管性高血压

肾血管性高血压(renovascularhyertension,RVH)是肾动脉有严重的狭窄性病变,使受累肾血流量减少和肾缺血.引起肾的尿生成和内分泌功能异常,终而导致高血压。这类高血压约占所有高血压病例的5%~10%。

病因和病理

引起肾动脉狭窄的原因主要有三种情况:动脉粥样硬化、纤维肌性发育异常和多发性大动脉炎。在欧美国家,动脉粥样硬化很常见,约70%的肾血管性高血压与之有关;纤维肌性发育异常是第二位常见的病因,约占所有肾血管性高血压病人的1/4-1/3。在我国多发性大动脉炎比纤维肌性发育异常更为常见。其他如先天性肾动脉异常、急性肾梗死、肾动脉瘤、肾动静脉瘘、移植肾排异、放射性动脉炎等也可导致肾血管性高血压,但比较少见。

动脉粥样硬化大多数为50岁以上男性.肾动脉粥样硬化是全身性动脉粥样硬化的一部分。动脉内膜的粥样斑块所致狭窄多位于肾动脉近端2cm处。病变可为单侧或双侧。并可累及第2及第3级肾血管;病变累及动脉内膜并可见偏心性斑块,有的可见血管环状受累、管腔狭窄和内膜被破坏。纤维肌性发育异常好发于儿童和青年,病变为平滑肌和纤维组织真性增生。内膜纤维组织增生以内弹性层被胶原沉积为特征。中层及外膜下纤维增生常见于青年,以女性为多，中层纤维增生常累及双肾动脉，并可达远端2/3及其分支,呈串珠状,可有微小动脉瘤。外膜下纤维增生为外膜内致密胶原形成使血管狭窄。纤维肌性增生是罕见的,大量增生的平滑肌和纤维组织使肾动脉血管壁增厚。多发性大动脉炎多见于青年女性,病变主要在主动脉,累及一侧或双侧肾动脉,位于肾动脉开口处。以动脉中层呈弥散性肉芽肿样增生,彈力纤维破坏或断裂为其主要病理变化。以上原因引起的肾动脉狭窄均使肾供血不足,导致肾体积变小，显微镜下可见肾小管萎缩和间质纤维化,人球动脉和叶间动脉等发生硬化,小血管腔狭窄或闭塞，肾小球旁体结构增生或其细胞内的颗粒增多。由于肾缺血可以刺激肾小球旁体结构的近球细胞和致密斑，又促进了肾素的合，成和释放,通过肾素-血管紧张素_醛固酮系统的活动导致血压增高。

临床表现

常见症状有头痛头晕、心悸、胸闷、视力减退恶心、呕吐等。发病特点:

①青年发病常30岁,以女性为多;老年发病常50岁,以男性为多;

②长期高血压骤然加剧或高血压突然发作,病程短或发展快;

③使用2-3种降压药物后高血压仍然难以控制;

④腰背部及胁腹部可有疼痛,约半数以上病例听到上腹部血管杂音;

⑤多发性大动脉炎病人一般无高血压家族史;

⑥吸烟是动脉粥样硬化的危险因素。

诊断

首先应了解肾外性疾病、肾实质性高血压和原发性高血压病史;其次,在体检时注意有无严重的高血压、上腹部杂音(包括收缩期和舒张期的双相杂音)、严重的高血压视网膜病(III~IV级)和全身性动脉粥样硬化等情况。疑为肾血管性高血压的病人作进一步的检查,确立诊断。

1.静脉尿路造影采用快速注射连续静脉尿路造影法,注射造影剂后最初S分钟内以分钟间隔连续摄片,以后按常规摄片。主要显示:

①两肾大小的差异,患肾长度较健肾短1.0cm以上;

②两肾肾盂显影时间的差异,患肾显影时间迟缓;

③两肾肾盂显影浓度的差异，患肾显影较淡,而15分钟后患肾显影可能较健侧为浓,消失较慢,这是因为患肾血流量较小，肾小球滤过率较低,肾小管内水的再吸收增加;

④输尿管切迹。

2.放射性核素肾图肾血管性高血压影响肾功能,肾图可出现异常.表现为低功能或无功能,曲线的血管段分泌段减低,排泄段延长。有时侧支循环形成，肾图可完全正常。此外，核素示踪双肾动态摄影显示患肾灌注相和放射性高峰延迟,放射性核素分布低于健肾。

3.多普勒超声检查可显示患肾体积小于健肾,若肾动脉狭窄，则显示血管起始段血流流道变细，可测及高速血流,阻力指数较高，但是在肾内小动脉阻力指数往往降低;若发生闭锁,则患肾的肾内血流明显减少或消失。

4.数字减影、腹主-肾动脉造影腹主-肾动脉造影是目前确诊肾血管性高血压的常规方法,手术治疗的必要依据。以经皮穿刺股动脉插管法的应用为最广泛,主要显示腹主动脉、肾动脉及其分支和实质期的影像形态。可见腹主动脉异常变化，累及一侧或两侧肾动脉开口,肾动脉及其分支呈狭窄或闭锁。肾动脉狭窄时,可以观察狭窄的部位、范围、程度以及有无狭窄后扩张征象。不同的病变性质,X线影像可有各种改变。在部分病例还需进行选择性或超选择性动脉造影。数字减影血管造影术(DSA)可消除与血管影像无关的其他影像(如骨骼、软组织阴影),使血管像显影更清晰。

5.螺旋CT血管成像和磁共振血管成像螺旋CT可以在单次呼吸之间完成全部的扫描，在动脉期即可获得所有的数据以进行任何一个平面的血管重建,尤其适用于肾动脉近段的狭窄。磁共振血管成像在诊断肾动脉狭窄的敏感性和特异性均高;由于不用碘造影剂，对碘过敏者有特殊意义。

6.血浆肾素活性测定抽取病人周围血标本，用放射免疫技术测定血浆肾素活性,明显增高者约80%为肾血管性高血压。也可经皮穿刺股静脉插入导管,分别抽取两侧肾静脉及肾静脉开口上、下方的腔静脉血,患肾静脉血的肾素活性较健侧为高,并可测定两侧肾静脉血的肾素活性比值,评价手术后效果和预后。

7.药物试验临床上常作血管紧张素阻滞试验,用血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利(巯甲丙脯酸，cptopri)25mg,口服,30分钟后，血浆肾素活性增高,血压下降，可作为肾血管性高血压的佐证。以往常用的分肾功能试验如Howard试验等,因方法繁杂而诊断率不高，目前已少用。

治疗

肾血管性高血压以介入治疗和手术治疗为主,但有全身血管病变者疗效不佳。

1、术前准备

目前常使用血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利(巯甲丙脯酸)、β-肾上腺素能受体阻滞剂如普蔡洛尔(心得安)、钙离子通道拮抗剂如硝苯地平(硝苯吡啶)等。

2、介入治疗

(1)经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA):最适宜于纤维肌性发育异常。对单侧肾动脉粥样硬化(非钙化、非闭塞性)的肾动脉狭窄以及大动脉炎、PTA术后复发性狭窄以及手术后的吻合口狭窄者均是其适应证。方法为经股动脉插入带囊导管,再行肾动脉选择性插管,胀大囊袋以扩张狭窄部位。

(2)经皮血管内支架置放术(percutaneousstentplacementinvessel)。

3、手术治疗手术原则为尽量保存肾,使血流恢复通畅。采用的手术方法有以下几种:

(1)血管重建手术:常用的手术有肾动脉病变内膜剥除术,肾动脉狭窄段切除吻合术，血管壁成形术(用人造血管片修补和扩大血管腔),搭桥(或旁路)手术,即将人造血管或自体大隐静脉连接于肾动脉和主动脉之间。

(2)自体肾移植:主要适用于大动脉炎引起的腹主动脉"肾动脉开口处狭窄,腹主动脉有严重病变者不适宜。肾动脉全程狭窄、萎缩或发育不全的肾为禁忌。方法为将患肾移植至同侧髂窝,肾动脉与髂内动脉对端吻合,肾静脉与髂总静脉或髂外静脉端侧吻合,输尿管不切断。

(3)肾切除术:患肾萎缩小于健肾1/2以上,或功能严重丧失,而对侧肾大小正常,功能良好,可切除患肾。肾动脉狭窄可使患肾功能受损，在严重高血压时可对两肾都有影响，切除患肾要慎重。过去采用开放肾切除术,近年常采用腹腔镜肾切除术。