CCIF2017刘先宝TAVR患者

对于主动脉瓣狭窄患者的筛查和临床评估，医生需要明确以下三个问题。第一，患者是否需要干预；第二，干预方式选择外科主动脉瓣置换（SAVR）还是经导管主动脉瓣置换（TAVR）；第三，如果选择TAVR，如何进行相关评估。年AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南更新，已将TAVR治疗严重主动脉瓣狭窄（AS）列入IIa类推荐。

4月23日，第二十届全国介入心脏病学论坛（CCIF）上，浙江大医院刘先宝教授以一个病例，向与会者讲解了TAVR患者筛选和评估流程。

图1.刘先宝教授在讲课现场。

一.是否需要积极治疗：三个判断标准

刘教授首先指出，确定患者是否需要积极治疗，要考虑以下三个问题，即是否有临床症状；症状是否由AS引起；积极治疗后预期如何。如果治疗后患者的预期寿命超过一年，则可采取积极干预策略。

1.症状和病史

一例79岁男性患者，因“反复胸闷、气急3年余，再发半月”入院。其症状在活动时明显，休息后缓解。半月前出现夜间阵发性呼吸困难，目前处于端坐呼吸状态。

外院心超提示主动脉瓣重度狭窄伴重度反流。对外院超声结果，需复查核实。患者有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病病史。

2.查体所得

体温36.5摄氏度，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压/45mmHg。心律齐，心界向左下扩大。主动脉瓣区可及4级收缩期喷射样杂音，双下肢轻度浮肿。

超声心动图：主动脉瓣口面积（AVA）0.88cm2，主动脉瓣峰值流速（Vmax）4.08m/s，平均跨瓣压差（PGmean）40mmHg；左室舒张期末内径（LVEDD）6.33cm，左心房（LA）4.77cm，左心室射血分数（LVEF）38.2%。

3.诊断和干预结论

该患者诊断为老年退行性心脏瓣膜病，主动脉瓣重度狭窄伴重度关闭不全；心功能IV级；伴高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病。此患者需要积极干预。

4.全面系统评估：SAVR还是TAVR？

虚弱指数评估：患者情况尚可，生活受一定影响。

心脏评估：夜间不能平卧，心功能IV级。两次冠脉造影时均发作急性左心衰。

肺功能：FEV1/FVC61.12%；中重度混合型肺通气功能障碍；肺弥散功能重度降低。

肝肾功能：肝功能正常；肾小球滤过率（eGFR）49.69ml/min，慢性肾病3期。

外周血管B超：双侧颈动脉轻中度狭窄；双侧股浅动脉闭塞；双侧胫前动脉闭塞。

心脏瓣膜团队（下称团队）将以上信息综合计算，得出STS-PROM评分13.3%。根据年AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南危险分层标准，STS-PROM＞8%即属于高危。此患者确定为高危，无外科手术机会，建议TAVR治疗。

5.确定TAVR后的评估及团队面临的挑战

多排螺旋CT（MDCT）确定血管入路和主动脉根部情况。计算机断层摄影血管造影术（CTA）提示，患者右髂动脉夹层；右股髂动脉狭窄、钙化；最狭窄处5.2mmx6.0mm。升主动脉尚可。团队面临的挑战包括：经升主动脉途径入路，需要全麻；而经股动脉途径，可能不成功，且血管并发症多。

至于麻醉方式的确定，患者肺功能差，考虑到后期恢复，最好选择局麻。然而，患者心功能也很差，不能长时间平卧，为局麻带来挑战。团队最后确定，选择镇静联合局麻，优化药物治疗，TAVR术中高枕卧位。

结合入路与麻醉的条件及挑战，团队制订策略，尝试股动脉途径无鞘置入。先尝试16F鞘管，如果能顺利置入，则可实现无鞘置入。腹股沟切开穿刺，降低血管并发症，并可及时处理。由于经右侧股动脉无法进入猪尾导管，故选择经桡动脉进入猪尾导管，主动脉根部造影并协助定位。

手术成功，患者术后一周即出院，随访半年情况良好，症状得到极大缓解。

以上述病例为例，刘教授对TAVR患者的临床评估进行了小结。评估阶段，需要做病史采集和体格检查，系统评估尤为重要。

辅助检查需要行心超、心电图、CTA（血管入路和主动脉瓣根部）、肺功能、外周血管B超（双下肢动静脉、颈动脉）、冠脉造影或冠脉CT血管成像（CCTA）。

实验室检查项目包括三大常规、大生化、肿瘤标志物、心肌酶谱、凝血谱、NT-proBNP。

根据实际情况增加检查项目，如头颅磁共振等。综合患者全部情况，由心脏瓣膜团队确定最终治疗策略。

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