后CREST时代颈动脉狭窄支架成形的发展

后CREST时代颈动脉狭窄支架成形的发展趋势

王子亮文汪勇锋编李天晓审

医院医院

前言

前几日应邀参加了线上“两河CAS论坛”，检索了一下CREST试验及其结果公布后的相关文献，发现有研究显示近些年美国颈动脉狭窄内膜剥脱手术量进行性下降，颈动脉狭窄支架成形术手术量相对稳定，但症状性颈动脉狭窄CAS和CEA手术比例却有增长。总觉得事出有因，于是想和大家一块儿进行一些分析和探讨：

1

治疗越来越精准

全美国-六年间的数据显示：颈动脉狭窄血流重建（CEA+CAS）总量每年下降约5%(P=0.)，CEA每年下降台次(P=0.)，CAS相对稳定(P=0.)；无论在CAS组还是CEA组，症状性的患者占比都有明显的增加，CAS（P=0.）和CEA（P=0.）逐年变化统计学差异显著；颈动脉狭窄/闭塞合并颅内栓塞的急诊CAS病例数量直线上升。透过这些数据我们推测，随着抗血小板聚集和高危因素控制（降脂、降压、降糖等）等药物治疗效果的不断提高，非症状性颈动脉狭窄的血流重建指证趋向更加严苛（CREST２等在研结果值得期待）；症状性患者，特别急性发病合并远端血管栓塞的患者是CAS的精准治疗对象。

2

技术越来越安全

后CREST时代颈动脉手术治疗发生了较大变化，有研究将疾病特征和患者状况纳入比较，近五年颈动脉狭窄患者围手术期卒中发生率CEA明显高于CAS，这个结果正好与CREST结果相反。过去CAS最为人诟病的是围手术期较高的并发症，特别是卒中。早年的一项颈动脉狭窄血流重建术后脑DWI荟萃分析显示，颅内新发病灶检出率CASvsCEA=37%vs10%(P0.01)。支架和保护系统等器械的不断改进、技术和理念的不断提升，CAS的安全性逐步比肩CEA，CREST试验围手术期30天安全性终点事件评估：CASvsCEA=5.2%vs4.6%(P≧0.01)，但围手术期卒中、死亡：CEAvsCAS=4.4%vs2.3%(P=0.)。年JAMA发表的一项研究：颈总动脉入路血液逆流回输保护下，CAS围手术期卒中发生率仅为1.3%。CAS没有最安全，只有更安全。

CAS手术花费总体较CEA高，但考虑到CEA术后较长的住院时间，感染颅神经损伤等比例高导致药物用量大及再住院等因素，实际上两者医疗费用差别并不大。

03

操作越来越微创

CEA作为一个开放性手术，颅神经损伤损伤是不可能绝对避免的，CREST试验中4.8%的发生率多少有点让人有点忌惮。局麻下股动脉入路的CAS围手术期30天1.1%心梗（CEA2.3%）、0.3%颅神经损伤，毫无疑问这得益介入的微创。但股动脉入路术后24小时卧床、穿刺局部血肿、下肢静脉血栓等让“微创”多少有点打折扣。桡动脉入路把CAS的微创推高到极致：穿刺局部并发症低；患者无需卧床制动，舒适度高，心肺并发症低；住院周期短，花费低；右颈病变、左侧Ⅲ型弓、牛角弓减少弓下操作，减少围手术期卒中。

04

术者越来越多元

卒中专科医师凭借深厚的专业知识，借力颅内大动脉急性闭塞普及推广的趋势，在急诊CAS做出了积极的探索；血管外科医生汲取CAS优势，采取复合技术（外科手段建立更直接/更安全颈动入路）行支架成形，极大的提升了手术的安全性；冠脉介入医生在心脑同治的理念支持下，发挥擅长桡动脉入路的长处，使CAS更微创；传统的神经介入医生博采众家之长，仍坚守着CAS。

05

患者越来越少

患者越来越少主要是指无症状患者及常诊患者：近十年间，西方人群合理的膳食结构、适度的体育锻炼、完善的医疗保健等显著降低心脑血管疾病的发病率，也势必减少了颈动脉粥样硬化中重度狭窄的患病率；其次，抗血小板聚集治疗和高危因素控制（降脂、降压、降糖等）药物治疗效果的不断提高二级、三级预防的效果，迫使血流重建手术适应症越发严苛。

结束

总之，在颈动脉狭窄患病率和发病率逐年下降的大背景下，多元的术者参与最大限度的保证了颈动脉粥样狭窄患者能够得到及时专业的CAS诊疗资讯，越来越精准、越来越安全、越来越微创的CAS的理念和技术最大限度的实现了腔内血流重建的临床诊疗效果，CAS只有通过不断的创新和发展才能“笑傲江湖”。

附表

Annualnationwidetrendsincarotidarterystenting(CAS)andcarotidendarterectomy(CEA)procedures

A,Overallmeannumberofprocedures

B,Percentelectiveandsymptomaticprocedures.

~年部分研究CAS围手术期并发症柱形图

颈总动脉入路血液逆流保护CAS模式图

参考文献

1、NationwideTrendsinCarotidEndarterectomyandCarotidArteryStentinginthePost-CRESTEra.Stroke.;51:00-00.DOI:10.

2、AssociationofTranscarotidArteryRevascularizationvsTransfemoralCarotidArteryStentingWithStrokeorDeathAmongPatientsWithCarotidArteryStenosis.JAMA.;(23):-2