培恩青年医生第天第十二章

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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。

——萨迪

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第十二章

血管性疼痛疾病

第三节动脉硬化性闭塞症

动脉硬化性闭塞症的典型临床表现，配合无创或有创血管检查，一般即可诊断。

需与以下疾病相鉴别：

1．腰椎管狭窄症本病亦可表现为间歇性跛行，容易与下肢动脉硬化性闭塞症相混淆，但本病肢体动脉搏动正常，下肢动脉血管检查无狭窄出现，且腰椎MRI/CT有明显腰椎管狭窄表现。

2．血栓闭塞性脉管炎多见于青年男性，有吸烟史，伴游走性血栓性浅静脉炎，累及四肢中小动脉，造影的典型表现为中小动脉节段性闭塞，而在病变的动脉之间，可见管壁光滑的正常动脉。

3．雷诺综合征为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛，本病有以下特点：大多为青年女性；发病部位多为手指，且常为对称性发病；患肢动脉搏动正常，即便病程较长，指（趾）端也很少发生坏疽；一般受冷或情绪激动后发作。

动脉硬化是一种全身性疾病，应整体看待和治疗，总体原则为改善肢体供血，减轻或消除疼痛，延迟或者避免截肢，提高患者生活质量。

1．药物治疗常用药物包括：抗血小板聚集药，如阿司匹林、氯吡格雷等；血管扩张及促进侧支循环形成的药物，如西洛他唑、己酮可可碱、前列腺素类药物以及沙格雷脂等。

2．手术治疗目的是重建动脉血流通道，改善肢体血供。一般用于近心端狭窄或闭塞，而远心端有流出道的患者。

（1）动脉内膜剥脱术：适用于动脉局限性狭窄、闭塞，根据病变血管直径决定是否选择补片成形。该术式优点在于不需放置支架及人工血管等植入物，费用低。

（2）动脉旁路转流术：对于长段病变，内膜剥脱术创伤过大，而且通畅率不满意，可考虑行动脉旁路转流术。

3．微创介入治疗

（1）经皮腔内球囊扩张术（血管成形术）和支架植入术：目前多数文献认为支架植入优于单纯腔内球囊扩张术，大多数学者推荐髂总或髂外动脉狭窄闭塞病变适合一期植入支架。且对于膝下动脉病变，也推荐进行动脉腔内治疗，并已经很大程度上取代了外科手术。因膝下动脉病变动脉管腔较细且接近动脉树末梢，血流速度慢，远端流出道不良等原因，无论采用何种方式，较膝上动脉病变来说，膝下动脉病变疗效差。

（2）交感神经毁损术：交感神经兴奋引起血管痉挛，腰交感神经毁损可使下肢血管扩张及开放更多的侧支循环，进而改善下肢血液供应。此种方法对于早期病变有较好疗效，但如果ABI小于0.3，则改善缺血效果不佳，但短期镇痛效果尚可。

（3）脊髓电刺激疗法：为本病的有效治疗方法，膝下动脉管腔较细且接近动脉树末梢，远端流出道不良使得保守治疗和交感神经毁损无效，甚至外科重建方法也不能奏效，而脊髓电刺激治疗往往能取得较好效果。本治疗方法除能够起到确切的镇痛效果外，尚有避免或延迟截肢的作用。

下肢动脉硬化性闭塞症的治疗是一种综合治疗，应以去除危险因素和运动治疗为基础。着眼于全身情况、根据病情和病变形态选择合适的治疗方式。

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