名家论文精选下肢静脉曲张微创治疗的研

陈光副主任医师

医院血管外科主任

吉林省医学会血管外科分会委员

中国微循环协会糖尿病足学组委员

目的：对下肢静脉曲张的微创治疗研究进展进行综述。方法：广泛查阅近年国内外下肢静脉曲张的微创治疗相关研究文献，并且进行综述分析。结果：静脉激光腔内灼闭术适用于大隐及小隐静脉属支曲张及细小静脉曲张，但是应该注意避免灼伤皮肤。泡沫硬化剂治疗主要针对小腿局部病变较轻的曲张静脉，而管径较大静脉在注射治疗后容易复发，并且应该注意不要超过最大安全剂量。浅静脉血栓和团状曲张静脉患者应该首选透光静脉旋切术，但是其皮下淤血较多，感染风险较大，应该注意切勿损伤皮肤。在美观、伤口恢复、减少术后感染率与并发症发面，内窥镜手术具有明显优势，但是对术者操作熟练度要求较高，费用较高。腔内射频消融对静脉主干病变有一定优势，具有明显的治疗效果，但是消融鞘管进入细小迂曲的静脉比较困难。结论：大隐静脉的微创治疗应该在全面评估患者病情的基础上，联合应用几种不同治疗方法，甚至微创与传统治疗相结合，从而达到良好的治疗效果。

关键词：静脉曲张；微创治疗；激光；硬化剂

世界卫生组织的最新统计显示，国内存在一亿以上下肢静脉曲张（Lower-LimbVaricoseVeins）患者，发病率为15%左右[1]。下肢静脉曲张的病因复杂，常见的病因包括先天性瓣膜缺如、静脉壁薄弱、遗传、浅静脉压力升高及K-T综合征等。还有一些诱因也可以导致这种疾病，例如长久站立、便秘、重体力劳动及妊娠等[2]。疾病主要表现为下肢浅静脉的扩张、伸长及屈曲，病变范围累及大隐静脉、小隐静脉及相关分支。静脉血流长时间淤积，导致局部代谢产物聚集，局部静脉压升高，血管壁通透性增加，使血细胞碎片及纤维素等渗出增多，导致下肢皮肤色素沉积增多，引起血栓性浅静脉炎，严重者出现皮肤溃疡[3]。疾病发病率与年龄呈正相关。传统治疗方法效果确切，但是创伤大、操作繁琐，术后恢复时间长，术后多发患者疼痛及遗留较多瘢痕。随着医疗技术及药物的发展，静脉曲张的治疗已经进入微创治疗时代[4]。微创治疗的效果也逐渐被人们认可。本文就下肢静脉曲张的微创治疗方向作一综述。

1静脉腔内激光灼闭术

年Bone首先报导了静脉腔内激光灼闭术（ELVT）用于治疗静脉曲张，经过不断改进，年美国食品和药品协会推广ELVT用于治疗下肢静脉曲张[5-7]。有研究表明[8]，高位结扎与这种术式的近期与远期治疗效果未见明显差异。在腔内治疗时，先将一光导纤维导入静脉内，激光可以通过这种纤维传导，对静脉内皮进行烧灼。通常能量密度为60～80J/cm，这是安全有效的范围[9]。EVLT治疗静脉曲张的适应证包括[10]：⑴大隐静脉（GSV）、小隐静脉（SSV）功能不全且合并属支静脉曲张者；⑵下肢深静脉血栓完全再通患者；⑶左侧髂静脉受压综合征及静脉狭窄解除后下肢静脉曲张患者；⑷静脉曲张合并溃疡；⑸GSV畸形、双支及Hunter管有交通静脉的患者。其禁忌证包括：⑴血液高凝状态者；⑵下肢深静脉存在血栓的患者；⑶行走功能障碍的患者；⑷全身状况较差患者[11]；⑸静脉曲张合并下肢动脉硬化闭塞症的患者；⑹妊娠及哺乳期患者；⑺静脉干急性上行性血栓性静脉炎患者[10]。因为激光无法使粗大的交通静脉闭塞，因此下肢静脉溃疡合并交通支功能不全患者不宜行这种治疗，其可以导致术后溃疡复发概率明显增加[10]。

一般情况下，EVLT十分安全，可能存在的并发症包括[10]：皮肤灼伤、静脉炎、隐神经损伤、肢体肿胀及深静脉血栓。最为严重的并发症为下肢深静脉血栓（DVT），直接的热传导损伤深静脉内皮可能是主要原因。因此术后3d行下肢静脉超声检查，可以有效判断深静脉血栓是否形成。术中麻醉肿胀液（tumescentlocalanesthesia，TLA，0.9%生理盐水ml，2%利多卡因20ml，肾上腺素1ml）[12]的使用使得皮肤灼伤及隐神经损伤的概率明显减少，但是有可能引发注射部位肿胀[13]，一般术后1周即可自行消退。注射麻醉肿胀液应改注意回抽或者使用B超引导定位，避免将其注入血管内。另外术后2周指导患者使用循环减压袜，也可以对肢体肿胀起到明显治疗作用。

但EVLT处理巨大曲张团块可以导致皮下大块硬结，并且吸收缓慢，使这种方法的使用受到一定限制。由于曲张的浅表静脉常呈扭曲状，激光光纤顺应性较差，常刺穿血管导致皮肤及血管周围损伤。因此，ELVT通常与传统局部剥脱术联合应用来治疗静脉曲张。另外，ELVT即使在超声定位下也无法准确灼闭粗大的交通静脉，还有灼伤深静脉导致血栓形成的可能。因此，ELVT需要联合其他交通支离断方式，治疗下肢静脉曲张。

2局部注射硬化剂

硬化剂因为其独特的流体特点及作用方式，在治疗静脉曲张方面越来越受到人们重视[14]。聚桂醇注射液是目前应用十分广泛的硬化治疗药物，其与适量气体混合产生微泡沫，注射于病变静脉中，起到治疗作用。泡沫形成气体栓塞并且不易随血流而移动，可以破坏血管内皮细胞，形成附壁血栓使曲张静脉闭合，而后形成纤维条索状并且最终软化[15-16]。聚桂醇泡沫硬化剂治疗静脉曲张的有效性及安全性已经得到肯定[17]。常规应用40ml泡沫硬化剂未见明显不良反应，超过该剂量可能出现胸闷、干咳、黑朦及一过性休克等症状[18]。崔世军和Jia等[19-20]学者认为：聚桂醇泡沫硬化剂是一种安全有效的药物，虽然药物栓塞可能脱落，通过交通静脉进入深静脉，但是肺动脉栓塞等严重并发症的发生率＜1%。泡沫剂硬化剂应该尽量注射在管腔内，减少并发症和减少术后复发率；若联合超声或者DSA可以提高注射的有效性及安全性。同时应该注意患者对硬化剂过敏的问题。卢凯平等[21]经过研究发现，使用24G套管针代替头皮针，患者站立位血管充盈时置管，再让患者取平卧位，在血管未充盈时注射硬化剂。这种做法既保证全部注射剂位于管腔内，又可以减少术后疼痛、色素沉着及皮下硬结等并发症的发生，同时也可以取得更好的治疗效果。

一般泡沫硬化剂治疗主要针对小腿局部病变较轻的曲张静脉，管径较大的曲张静脉硬化剂较难封堵完全，因而复发的可能性较大。血管内径＞10mm单纯应用这种技术治疗静脉曲张，有较高复发率，远期血管再通率＞20%[22]。若大隐静脉主干存在血栓，也不适于硬化剂治疗。因此，一般硬化剂注射与其他方法联合使用治疗下肢静脉曲张。若是膝下大隐静脉主干存在返流，可以行单纯泡沫硬化剂治疗，避免导致隐神经损伤[23]。对重度曲张患者，一般需要20～30ml注射液，才能够达到理想的治疗效果。为避免1次注射过多硬化剂，建议将病变划分为上、下2段，先行下段治疗，1周后行上段注射，分次足量硬化剂可以取得理想的治疗效果[24]。

3透光静脉旋切术

透光静脉旋切术，又称为TriVex系统透光静脉旋切术。这种技术通过多年临床探索与实践，已经逐渐成熟，是目前治疗下肢静脉曲张的一种全新的微创方式。这种技术通过和其他治疗手段联合应用，具有美观、切口小、治疗彻底及恢复快等特点[23]。技术最大优点在于能够处理其他微创技术所不能处理的浅静脉血栓和团状曲张静脉，并且能够取得很好的效果。透光旋切技术能够彻底清创曲张的静脉团，可以有效避免发生浅静脉血栓。皮下血肿及皮下瘀斑为这种方法最常见的并发症，发生率与操作水平有一定关系。Aremu等[25]比较传统静脉剥脱术和透光旋切技术，认为两者出血量及术后并发症无明显差异。有学者[26]报道称，采用静脉旋切术后肢体发生感染的风险更大，可能与较多的皮下淤血密切相关。若这种技术联合应用泡沫硬化剂，由于硬化剂的止血作用，术中出血量及术后皮下血肿均明显减少[27]。术中应该及时结扎大隐静脉相关分支，可以避免旋切及撕断分支后引起较多出血。旋切结束时，可以用麻醉肿胀液冲洗，直至液体清澈为止[23]。

使用微创旋切技术应该注意以下3个方面[28]：⑴旋切过程吸引器压力为53.2～93.1kPa，过大宜导致皮肤受损；⑵照明棒的助手应该与术者密切配合，肿胀液注入量使曲张静脉可以在皮肤清晰可见为宜；⑶合理设计切口，应该使用最少、最小的切口切除最多的病变曲张静脉。

4内窥镜大隐静脉切除术

内窥镜血管采集系统最早在冠脉旁路移植术中用于获取下肢静脉。内窥镜手术是外科发展趋势，在西方国家这种技术已经成熟应用，可以用于下肢静脉曲张的治疗[29]。内窥镜大隐静脉切除术（endoscopticveinharvesting，EVH）与大隐静脉传统手术治疗相比，在美观、伤口恢复、减少术后感染率与并发症发面具有明显优势[30]。并且这种技术于直视下处理大隐静脉，对小腿部大隐静脉的处理可以有效地保护伴行的隐神经，从而减少神经损伤的风险[31]。

EVH治疗下肢静脉曲张，操作与采集血管类似，区别在于其目的是清除病变血管，故无需考虑大隐静脉破损的问题，可以简化操作，缩短手术时间。术者可以先于模拟器上进行训练，尽管如此，在术中操作时仍然有一定困难，待熟练操作后，可以明显缩短手术时间[31]。应用这种技术可以沿大隐静脉主干走行，分离其周围软组织，显示穿通支的位置，辅以电凝等方式切断交通静脉，减少术后复发风险。EVH技术可以减少在传统剥脱术中因为分支静脉牵拉、断裂导致出血的风险，亦可以减少术后皮下血肿及感染的风险。因为这种技术创伤小，对美容要求较高的患者尤为适用。但是这种方法器械昂贵，术者需要在经过一段时间实体操作后才能够掌握，这也是制约其临床应用的主要因素。

5静脉腔内射频消融治疗

静脉腔内射频消融治疗通过特定的射频导管将热能传导到相应静脉管壁，导致其变性、损伤，血管壁增厚，最终导致永久性闭合。其治疗原理与激光腔内灼闭术类似，有文献报道[32]，其治疗效果甚至优于传统外科手术治疗。

射频消融治疗治疗效果好，创伤小，但是也有一定的缺陷。这种方法需要从曲张静脉远端植入＞6F消融鞘管；若病变静脉过度迂曲并且直径较细，则鞘管植入相对困难。在迂曲纤细的静脉内，虽然有导丝引导，但是插入消融导管仍然有很大困难，有时甚至终止操作[2]。若行DSA路图引导，可以增加消融导管植入的成功率[33]。这种治疗方法的适应证[2]包括：⑴美容要求高，不接受传统手术的患者；⑵不能耐受硬膜外麻醉或者腰麻的患者；⑶原发性大隐静脉瓣膜功能不全，导致下肢静脉曲张，适合传统的大隐静脉剥脱加高位结扎的患者。其禁忌证、并发症与激光腔内灼闭术基本类似。射频治疗曲张静脉的主干有一定优势，但是对过度迂曲的静脉或者细小的浅表静脉治疗有一定限制，因此这种术式应该配合硬化剂注射及静脉旋切等方式，才能够取得更好的治疗效果。

在临床工作中遇到的患者，常病情比较复杂，单纯应用一种微创方法，一般难以达到满意的治疗效果，所以下肢静脉曲张的治疗应该为综合治疗，应该联合应用几种微创技术，使其互相取长补短，优势互补，甚至传统术式联合微创方式治疗下肢静脉曲张，这样既可以获得传统术式的治疗效果，又可以通过微创方式来避免创伤过大及术后并发症较多等问题。使下肢静脉曲张获得满意的治疗效果。微创治疗同传统治疗一样，只是疾病的治疗方法而已，肯定存在其弊端及禁忌证。术前对患者全面而准确的评估仍然是选择术式，制定方案的根本原则。只有这样，才能够最大限度地发挥微创治疗的优势，将患者的痛苦与风险降至最低，并且取得满意的治疗效果。

参考文献

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