铿锵有例高龄患者双侧股浅动脉长段闭塞

外周介入治疗因其简便、安全、有效、微创和并发症少的特点广泛应用于临床，成为了外周血管疾病治疗的优选方式。近年来随着新型球囊、支架、减容等腔内器具的研发为外周介入治疗提供了新的方案和选择。为了更好地提升外周血管疾病的诊治规范，加强临床医师对于外周血管疾病患者的服务质量，携手介鉴品牌特别打造的外周介入治疗临床病例与见解交流平台专栏应运而生，邀您一起读病例，拓思路，强实践。

本专栏以临床典型病例为主线，经过提炼、整理、分析和总结成文后呈现给大家，帮助临床医师最大限度地提升诊疗水平，积累临床经验，共同促进外周介入科学的发展。本期为大家带来高龄患者双侧股浅动脉长段闭塞一例，且与诸君分享~

高龄患者双侧股浅动脉长段闭塞一例

史振宇周旻

医院

01

病例信息

简要病史

男性、86岁，因“双下肢间跛半年余，左侧加重伴静息痛2周”于-12-21入院，既往有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗史。否认房颤。冠脉支架植入术后、心脏起搏器植入术后。

体格检查

腹平软，无压痛反跳痛，未及明显包块。双侧下肢皮温低。动脉搏动情况：双桡动脉＋＋，双颈动脉＋＋，双股动脉＋，双侧腘动脉+/-，双侧足背动脉－，双侧胫后动脉－。

辅助检查

下肢CTA(-12-20我院)：双下肢动脉硬化闭塞症；腹主动脉及双侧髂血管动脉粥样硬化伴中重度狭窄。

ABI（-12-26）：右：0.43；左：0.50

颈椎动脉彩超（-12-23）：双侧颈动脉斑块形成；双侧颈动脉内中膜增厚。

超声心动图（-12-25）：室间隔基底段增厚；主动脉瓣局部钙化；轻度二尖瓣反流。

治疗方案：左侧股浅动脉、右侧髂动脉球囊扩张+支架植入术

02

手术过程（-12-26）

（1）微穿右侧股动脉，置入5F导鞘；

（2）腹主动脉下段造影：右侧髂动脉局部中度狭窄，股浅动脉不显影；左侧髂总动脉轻度狭窄，左侧股浅动脉近端近全闭塞，远端完全闭塞；

（3）更换6F翻山鞘，V18导丝配合TrailBlazer过狭窄病变后，造影示远端两根流出道，沿导丝依次导入Saber(4*mm，5*mm)球囊扩张病变；

（4）患者系长段闭塞病变，拟采用DCB+BMS的治疗方式，药涂球囊(5*mm)贴附后，沿导丝依次导入SmartFlex(5*mm)和另外两枚支架（5*mm，6*80mm），支架部分重叠释放，近心端位于股浅动脉开口处，远心端位于腘动脉P1段开口；Powerflex（6*40mm）球囊后扩张；

（5）再次造影示：股浅动脉支架在位，形态良好，血流通畅

（6）导丝退回右髂动脉，5mm和7mm的球囊进行预扩，导入SmartControl(7*60mm)于狭窄中心释放，7mm球囊后扩。

术后情况

ABI(-01-23):右侧0.40;左侧0.83

-10-07患者因“右下肢疼痛麻木伴足趾破溃1月余”再次入院

●辅助检查：

ABI(-10-08):右:0.46;左:0.79

●治疗方案：

右侧股浅动脉球囊扩张+药涂球囊贴附+支架植入术

03

手术过程（-10-08）

（1）穿刺左侧股动脉，置入5F导鞘，造影示：左侧股浅动脉支架在位，形态良好，未见明显狭窄，远端血流通畅；

（2）右侧股浅动脉造影示：右侧股浅动脉起始处至腘动脉P1段起始处全程完全闭塞，散在侧枝显影，股深动脉显影可；远端一根流出道；

（3）V18配合TrailBlazer导管，Treasure12配合TrailBlazer导管，Command18配合Seeker导管反复尝试均未成功，后用Astato30导丝配合Saber(3*mm)球囊成功开通病变；

（4）沿导丝依次导入Saber(3*mm，4*mm，5*mm)球囊由远及近扩张病变后，药涂球囊（5*mm）贴附，手推造影示：股浅动脉闭塞转为狭窄病变，但仍可见残余狭窄；

（5）沿导丝由远及近依次导入SmartFlex(5*mm)以及另外两枚支架(5*mm，6*mm)，支架部分重叠释放，从腘动脉P1中段至股浅动脉开口处；

（6）再次造影示：股浅动脉支架在位，形态良好，血流通畅，腘动脉显影可，远端一根流出道。

讨论

1.SmartFlex是一款全连接支架，兼顾了柔顺性和低慢性外扩力，具有高径向支撑力，增强支架对血管壁的应力，使得管腔获得更为持久，延缓了再狭窄的发生；鉴于这一特点，术者习惯于将SmartFlex支架用于股浅远端和P1段的病变，并取得了良好的疗效，本例患者就是将SmartFlex先后用于双侧股浅远端和P1段，其中左侧术后10月造影随访支架通畅。

2.Saber球囊采用双亲水涂层，具有较好的通过性和顺应性，而且可以反复多次扩张，适用于这样的股腘动脉长段闭塞病变。此外，药涂球囊对管腔获得具有较高的要求，充分的管腔准备十分有必要。

3.对于高龄的患者，治疗的重点主要在于改善症状，促进溃疡愈合以及保肢，对于单纯的间跛，外科治疗需要慎重；本例患者先后出现左下肢静息痛以及右下肢溃疡，存在腔内治疗开通血运的指征。该患者是双侧股浅动脉的长段闭塞病变，完全经真腔开通的可能性较低，操作时也应动作轻柔仔细，切忌暴力开通，尽可能减少内膜下成形的距离。

4.虽然有荟萃分析认为药涂器械会增加股腘动脉粥样硬化闭塞患者的5年全因死亡风险，但是，随着越来越多的研究和证据的出现，这一观点似乎并未得到临床和基础研究的证实。本中心对于长段的股腘病变，有条件的病例行药涂球囊使用后辅助支架植入确实观察到可以提高通畅率。

5.下肢ASO的患者，往往存在多支血管的病变，在患者入院时应详细评估其他外周血管的情况，如颈动脉彩超，需注意追问患者是否有过心绞痛、冠脉造影或冠脉PCI的病史，对于65岁以上人群，应注意超声心动图评估其心脏功能。事实上，下肢ASO患者的5年生存率并不高，其中很重要的一部分就是心梗和脑梗的患者。因此，临床医生需格外注意患者术前的整体评估，减少围手术期并发症。

专家介绍

史振宇教授

医院

医学博士，医院血管外科主任医师，博士研究生导师。

现任中国医师协会血管外科专业委员会静脉学组副组长，中国医师协会腔内血管学专业委员会中青年委员，全国院内VTE防治能力建设项目评审专家，上海VTE防治联盟秘书长，国际血管联盟(IUA)委员，IUA中国区静脉血栓栓塞症副主委、中青年副主委，美国血管外科学会国际会员，中国医疗促进会血管外科专业委员会血栓与抗凝专家委员会常委，中国医师协会腔内血管学专业委员会内脏动脉疾病专家委员会委员，海峡两岸医疗交流协会静脉学组委员。中华实验外科杂志通讯编委、血管与腔内血管外科杂志常务编委。

全面掌握血管外科常见疾病的诊治工作，在腹主动脉瘤、主动脉夹层、下肢动脉硬化闭塞症、颈动脉狭窄、肾动脉狭窄、深静脉血栓等等血管外科疾病的常规手术和腔内治疗上具有丰富的临床经验。同时具体负责了多项关于深静脉血栓新型口服抗凝药物和抗血小板药物的国际多中心III期临床研究，在临床抗血栓领域具有很深的造诣。

主要的研究方向是主动脉扩张性疾病、下肢动脉硬化症的腔内治疗以及深静脉血栓的临床与基础研究。负责承担国家自然科学基金和上海市自然基金4项。近年来发表学术论文50逾篇，其中SCI收录25篇，参编专著5部。

周旻教授

医院

医院血管外科，博士，外科基地规培医生

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