周围血管病下肢疼痛那些事

男，58岁，因右下肢剧烈疼痛、麻木、发凉、苍白6h就诊。既往有多年房颤病史。最可能的诊断是A.血管闭塞性脉管炎B.动脉硬化性闭塞症C.动脉栓塞D.雷诺病E.深静脉血栓形成男，42岁，2年前出现左下肢行走10余分钟后胀痛。休息片刻缓解，再行走后疼痛又出现。无吸烟史，发病前半年左足部外伤已治愈，体格检查：左下肢皮色较苍白，左足背动脉未触及。最可能的诊断是A.动脉粥样硬化性闭塞症B.血栓闭塞性脉管炎C.雷诺病D.多发性大动脉炎E.结节性动脉周围炎

题目解析例1：中患者有慢性房颤病史，出现下肢疼痛、发凉和苍白应首先考虑动脉栓塞的可能，故答案选C。例2：病例患者为40岁左右男性，有左足外伤史，出现左下肢凉痛、麻木以及特征性的间歇性跛行症状，查体见足背动脉搏动消失，应首先考虑血栓闭塞性脉管炎，故答案选B。血栓闭塞性脉管炎临床表现与动脉粥样硬化性闭塞症类似，需注意鉴别。动脉粥样硬化性外周血管疾病一、危险因素1.男性。2.＞45岁。3.高危因素：高血压、高血脂、糖尿病（「三高」）、吸烟、肥胖。二、临床表现1.早期间歇性跛行、远侧动脉搏动减弱或消失。2.后期静息痛，皮温明显减低、发绀、肢体远端坏疽和溃疡。3.病变部位与疼痛的关系（1）病变位于主‐髂动脉，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时伴阳痿；（2）病变位于股动脉，疼痛发生于小腿肌群。三、诊断与鉴别诊断1.血脂测定，心电图，眼底检查。2.血管超声。3.X线：可见病变动脉段不规则钙化。4.动脉造影：可确诊并决定手术方式。

四、治疗1.非手术治疗（1）原则降脂、降压，改善高凝状态，促进侧支循环形成。（2）具体方法减肥、禁烟、适当活动；药物治疗，如阿司匹林、双嘧达莫、前列腺素等。2.手术治疗经皮腔内血管成形术，内膜剥脱术，旁路转流术。血栓闭塞性静脉炎一、病因1.外来因素吸烟、寒冷、潮湿、慢性损伤、感染。2.内在因素自身免疫紊乱、遗传。二、病理1.由中小动脉发展至静脉，由肢体远端发展至近端；2.病变呈节段性分布，两段之间血管相对正常；3.活动期有非化脓性炎症；4.后期炎症消退，新生毛细血管形成；5.建立不足以代偿的侧支循环，缺血表现。

三、临床表现和分期1.临床表现（1）5P征（急性肢体动脉栓塞）：疼、麻、白、动脉搏动减弱或消失、感觉异常。（2）反复发生的游走性浅静脉炎（特征性表现）。（3）营养性改变、缺血性溃疡、坏疽。2.分期（1）I期仅麻痹，皮肤较低、苍白，足背胫后动脉脉搏动弱，踝/肱指数＜0.9。（2）Ⅱ期有间歇跛行，足背和（或）胫后动脉搏动消失。（3）Ⅲ期缺血性静息痛。（4）Ⅳ期肢体缺血坏死，踝/肱指数＜0.3。四、诊断与鉴别诊断1.诊断要点40岁左右青壮年，男性居多；下肢疼痛；足背和或胫后动脉搏动消失。2.辅助检查（1）跛行距离和时间。（2）双侧下肢温差＞2℃，提示降低侧有缺血。（3）远侧动脉搏动弱或摸不到。（4）肢体抬高试验（Buerger试验）：试验阳性者，提示患肢有严重供血不足。（5）踝/肱指数（踝压/同侧肱动脉压）：＞1为正常，0.5～1为缺血，＜0.5严重缺血。（6）动脉造影：患肢中小动脉狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线征象，可确诊。五、治疗1.不应使用热疗，可加重症状2.药物扩血管剂。3.手术（1）腰交感神经切除术。（2）动脉重建术旁路转流术，血栓内膜剥脱术，大网膜移植术和分期动静脉转流术。

单纯性下肢静脉曲张一、病因、发病机制1.遗传因素，如静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺陷。2.长期站立、重体力活导致浅静脉压力高。3.妊娠、循环血容量常超负荷。4.习惯性便秘。二、诊断1.临床表现下肢浅静脉扩张，伸长，迂曲，呈蚯蚓状。2.静脉曲张的体格检查（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）。（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）。（3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）。（4）肢体抬高试验（Buerger试验）。（5）静脉造影：正常人全程通畅，静脉瓣膜清晰、对称，呈竹节状；大隐静脉曲张：股部近端大隐静脉功能不全,囊状扩张，小腿内侧静脉蚯蚓状改变；交通支瓣膜功能不全：尚未解开止血带，胫前胫后腓静脉就已经充盈；下肢深静脉瓣膜功能不全：解开止血带后充盈，全下肢回流通畅，瓣膜影不清晰，呈直桶状。三、治疗1.非手术疗法适应症：病变局限；妊娠期；症状明显，但手术耐受力差者。2.手术疗法：高位结扎和抽剥大隐静脉，并结扎功能不全的交通静脉，处理并发症。下肢深静脉血栓形成

一、病因1.静脉损伤。2.血流缓慢。3.血液高凝状态：妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等。4.全麻醉发生下肢深静脉血栓可能性大；硬膜外麻醉形成下肢静脉血栓的可能性小。二、临床表现1.中央型即髂-股静脉血栓形成；左侧发病多于右侧；肿胀，胀痛，浅静脉扩张。2.周围型股静脉血栓形成、小腿深静脉血栓形成；踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛（Homans征阳性）。3.混合型全下肢深静脉血栓形成。（1）股白肿疼痛明显并伴有体温和脉率增高。（2）股青肿晚期累积动脉时，皮温明显降低并有青紫色。4.病程分型（1）闭塞型早期，深静脉腔内阻塞，严重下肢肿胀和胀痛。（2）部分再通型中期。（3）再通型后期，深静脉大部分或完全再通。（4）再发型在已经再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。四、诊断与鉴别诊断1.诊断一侧下肢突发肿胀，伴有胀痛，浅静脉扩张。2.辅助检查（1）周径的测量，双侧下肢同一部位的周径之差大于1cm则有临床意义。（2）下肢静脉顺行造影可确诊；其X线征象为闭塞或中断则为急性期；若为充盈缺损则是急性深静脉血栓形成。五、治疗1.非手术疗法一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。（1）溶栓病程≤72小时的患者，常用药物为尿激酶。（2）抗凝肝素、香豆素衍化物。（3）祛聚右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等。2.手术疗法常用于髂‐股静脉血栓形成而病程≤48小时者，对于出现股青肿或病情加重者，时限可延长。并发症：肺栓塞为最严重最严重并发症。