冠脉支架术后严控心率

每个患者都要控心率

主持人：各位“好大夫在线”的网友们大家好。我们今天很荣幸地邀请到第二医院心内科赵仙先教授，和大家分享“冠脉支架术后，严控心率”的话题。欢迎赵教授。

赵仙先教授：各位朋友好。

控心率=降低复发、改善预后

主持人：首先要请教，冠心病患者做了冠脉支架介入（PCI）术后，为什么要强调控制心率？如果控制不理想，对患者会有哪些危害？

赵仙先教授：冠心病患者接受PCI，就像在心脏里面修路，保持其畅通。但路修好了并非万事大吉。关键在于如何维护它，保证血流通畅，血管不会再堵。同时，做PCI的一个重要目的，就是改善症状，缓解心绞痛等。要实现这一目标，同时保证心脏的道路畅通，控制心率是非常重要的一点。 　　

首先，心率控制不好，心脏耗氧量增加，会诱发很多症状。比如，相当一部分心绞痛是源于运动时心跳加快，心肌耗氧量增加。其次，现在使用较多的控制心率药物β受体阻滞剂，不仅能控制、稳定心率，还能阻断交感神经作用。国内外大量研究证明，使用这类药物在降低心率的同时，还能有效防止心律失常，尤其是室性心率失常，能减少心脏骤停事件发生率，改善病人预后。反之，如果心率不好，上述症状会加重，心脏骤停事件增加。所以，国内外的冠心病治疗指南都推荐，如果冠心病患者接受PCI后，尤其是急性心肌梗死患者，若没有禁忌，都要常规且长期使用控制心率的药物。

主持人：所有PCI术后的冠心病患者都需控制心率吗？

赵仙先教授：理论上如此。但如果有明确禁忌，如患有严重支气管哮喘、严重心动过缓，有心衰或心功能不全，有慢性阻塞性肺病或有房室传导阻滞者，用药时禁忌多，治疗难度较大。

静息心率≥55次运动心率=-年龄

主持人：心率控制到什么范围较合适？这个指标是否会因年龄或病情而有所差别？

赵仙先教授：控制心率有目标值。就心率的下限来看，国外标准是静息情况下患者心率≥50次。国内标准相对宽一些，希望≥55次。所谓“静息心率”，多是指一早醒来没起床活动前的心率。 　　

主持人：50次或55次是下限。那上限呢？

赵仙先教授：上限的话，一般看其运动后心率。计算方法是减去年龄，这也是运动后的最大心率。如一名病人60岁，那运动后心率最好不超过。还有一个重要指标是看病人的体感。如果浑身无力，头晕，严重的有一过性眼前发黑，也叫黑朦，可能提示心率过慢，低于下限；若心慌明显，说明运动量过大，心率超过了上限。

主持人：是否可以简单总结，PCI术后的心率上限是看运动后情况。最低心率看静息时。患者体感是一个简单的自我判断指标。

赵仙先教授：是的。

主持人：很多冠心病患者合并有糖尿病、高血压等慢性病。对于这类人，心率控制的目标是否异于没有合并症者？

赵仙先教授：没有明显区别，范围是一样的。

药物是第一选择

两类药用得多术后就要服

主持人：药物是控制心率的首选方法吗？

赵仙先教授：是的。除了药物，目前没有其他有效的替补措施。最常用的药物是β受体阻滞剂。其次，针对有β受体阻滞剂使用禁忌的患者，可以选用非二氢吡啶类钙拮抗剂。尤其一些冠心病并发房颤者，可以考虑用非二氢吡啶类钙拮抗剂。

主持人：PCI术后，何时开始服用药物控制心率？用法有什么讲究？

赵仙先教授：术后应该就要用。每天服药的频率根据药物半衰期而定。如β受体阻滞剂类的倍他乐克普通片（酒石酸美托洛尔）属于中效药，一天服两次，上下午各一次，可以在早饭、晚饭后服。还有一个倍他乐克缓释片（琥珀酸盐美托洛尔）是长效药，一天吃一次即可。需要提醒的是，晚上休息时，人的心率会自然减慢。因此长效药适合在早饭后服。

主持人：也就是说一天两次用药的话，可以是早饭晚饭后。一天一次用药者，适合早饭后用。

赵仙先教授：是的。

推荐一天一次的长效药

主持人：一天用一次，和一天用两次，是否有效用上的差异？

赵仙先教授：从医生角度来讲，我们更倾向于一天一次的长效药。这类药物的作用机理分为两种，一种是本身作用时间就长；一种是通过改变药物剂型，做成缓释片或控释片。长效药物在控制心率方面，效果更平稳，且用药依从性好，患者一天只要吃一次，简单方便，服药时间也能固定。

药物使用禁忌

主持人：您刚才提到，β受体阻滞剂是最常用的控制心率药物。这类药物有哪些禁忌人群？是否会和其他药物发生不良反应？

赵仙先教授：首先，β受体阻滞剂有较明确的使用禁忌，包括心衰急性加重期，有房室传导阻滞，如P-R间歇达到0.24秒以上，就不适合用这类药物。其次，伴有严重支气管哮喘的冠心病患者也不适合用。再次，我们不希望β受体阻滞剂和其他同样具有减慢心率的药物合用，如胺碘酮、非二氢吡啶类钙拮抗剂、普罗帕酮等。β受体阻滞剂的常见副反应是引起心动过缓。如果和上述药物合用，减慢心率的效用会叠加，易导致心跳过慢，甚至引起严重不良事件，造成心脏停搏、心动严重过缓等。

主持人：非二氢吡啶类钙拮抗剂有哪些使用禁忌，不能和哪些药物联用？

赵仙先教授：非二氢吡啶类钙拮抗剂常见的副反应也是造成心率过缓。有心衰的患者不适合用这一药物。也不提倡和一些本身具有减慢心率作用的药物合用，如β受体阻滞剂、胺碘酮及普罗帕酮等。

终身用药少数人可在医生指导下停用

主持人：控制心率的药要吃一辈子吗？有没有一些量化的停药指标？

赵仙先教授：冠心病诊疗指南提出，PCI术后患者应长期使用β受体阻滞剂，理论上不支持停药，所以也没有明确停药指标。但现实中，由于每个患者的病情都不同，有些冠心病患者本身心跳不快，仅仅是PCI术后短期心跳加速，或有的人不愿意长期大量服药，那必须在医生指导下尝试性减药。若停药后心跳加快，必须恢复用药。

主持人：如果停药，应该怎么做？

赵仙先教授：特别提醒，不能突然停药。无论是β受体阻滞剂还是钙拮抗剂，如果患者强烈要求停药，必须在医生指导下逐渐减量。如最初先减半，维持一周左右，心率仍然稳定，身体没有异常反应，可以再减半。有些药物突然停用的话，会出现反跳作用，甚至可能引起严重的冠状动脉痉挛，造成严重后果。

用药方法和禁忌

先治心衰再控心率

主持人：您刚才谈到，无论是β受体阻滞剂还是钙拮抗剂，都有一部分禁忌人群。那这些人有其他选择吗？

赵仙先教授：目前国外有一个新药，能减慢窦房结起搏频率，且没有负性肌力作用。它能在减慢心率的同时，不影响心肌收缩力，适合心功能状态不理想或伴有心衰的冠心病患者，可以改善预后。该药若能在国内上市，对很多想控制心室率，但不适合用β受体阻滞剂或钙拮抗剂的患者，是一个福音。

主持人：在新药未上市的当下，您在临床上是否遇到过有用药禁忌的患者？如何治疗？

赵仙先教授：有，且为数不少。这是非常棘手的问题。

我认为，首先要进行对因治疗。若心衰病人心跳很快，那先控制心力衰竭、改善缺氧等。需要提醒的是，心衰不是使用β受体阻滞剂或钙拮抗剂的绝对禁忌。心衰若控制理想，可以考虑用药。

用药一周摸索最佳剂量

儿童白癜风
北京哪家看白癜风比较好