聚焦2016卒中研究重要进展

年终岁尾，TheLancetNeurology杂志近日对年度卒中领域研究的重要进展作了总结，下面我们一起看看吧。

随着预防和治疗卒中的有效干预措施日渐增多，其在临床实践中如何应用的问题也随之而来，如卒中发作后多久接受治疗，干预措施积极还是保守，使用多大剂量，何时停止治疗？在即将过去的年，多个研究对此类问题进行了解答。

ENCHANTED研究：低剂量tPA治疗卒中优势在哪？

ENCHANTED试验比较了名急性缺血性卒中患者在卒中发作4.5小时内接受tPA阿替普酶标准剂量（0.9mg/kg）和低剂量（0.6mg/kg）治疗的疗效。

低剂量组出现症状性颅内出血的患者比例为标准组的一半，7日死亡率也更低，但这种获益被增加的残疾率所抵消。低剂量组因此并没有获得主要结局的非劣效性；然而，在mRS的顺序分析中，低剂量组获得了次要结局非劣效性。

总体来说，低剂量tPA阿替普酶治疗会降低死亡率，但增加患者轻到中度的残疾。如果优先考虑最大程度减小早期伤害，则使用低剂量tPA，尤其是有颅内出血高风险的患者，但如果想保存患者功能的完整性，标准剂量似乎是更好的选择。

ATACH-2研究：脑出血后合理降压

ATACH-2试验对急性脑出血后如何降低收缩压进行了观察。高的收缩压会引起血肿扩张，INTERACT2试验表明，温和降压是安全的，可能改善死亡或重大残疾的预后。

ATACH-2试验纳入的患者收缩压比INTERACT2试验更高，降压也更剧烈。脑出血4.5小时内，收缩压高于mmHg患者静脉注射尼卡地平进行降压，患者被随机被分标准降压组（~mmHg）和强化降压组（~mmHg）。

该试验因无效而终止。强化降压组平均收缩压在第一个24小时内降到约mmHg，标准组则为mmHg，但两组主要终点在90天里并无差异（强化组38.7%，标准组37.7%）。强化降压组减小血肿扩张也被其他不良事件所抵消。

综合考虑这两项试验，目标收缩压控制在mmHg是似乎是合理的。

PATCH试验：血小板输注是否可取？

PATCH试验显示给正在使用抗血小板药物的脑出血患者输注血小板是无效的。

在例行操作中，大约25%这种患者接受了输注血小板治疗，特别是在美国，研究性观察也表明此疗法确有益处。该实验将名正在使用抗血小板药物治疗，幕上脑出血6h内的患者随机分为两组，一组只进行标准治疗，另一组在初始脑影像90分钟内额外增加血小板输注。

结果表明血小板输注组3个月死亡或残疾率高于标准治疗组，24小时内脑出血进展并不减少，且院内不良事件率增加。

国际TIAregistry.org队列研究和SOCRATES研究：加强卒中后急性预防

年两份报告强调了短暂性脑缺血发作（TIA）和非致残性脑缺血性卒中后急性预防的效果。

首先，对以往阿司匹林和安慰剂在长期二级预防中疗效的试验里的个体患者数据进行了再分析，结果显示阿司匹林在试验结束时所观察到的益处在前几天和几周积累，而这些早期益处被大大低估。

服用阿司匹林组2周、4周、12周复发缺血性卒中致残或致死风险均减少约80%，作者们呼吁促进患者短暂卒中样神经系统症状后进行自我服用阿司匹林的公共教育，与急性胸痛所提建议一样。

其次，国际性TIAregistry.org队列研究纳入了21个国家的名患者，90天和1年时卒中率分别为2.8%，5.1%；这一比例较有组织的紧急卒中预防服务之前的时代有大幅下降。

TIAregistry.org研究同时显示，有些患者尽管接受治疗但仍有较高早期卒中风险，特别是脑DWI显示有多处脑梗塞，大动脉粥样硬化或高ABCD2评分患者。一个潜在的解决方法是采取更加积极的抗血小板治疗。

SOCRATES试验纳入名非心源性TIA24小时之内的患者，他们ABCD2评分4或更高，或有非致残性缺血性卒中，这些患者被随机分配接受替格瑞洛（负荷剂量mg，之后90mg，每日两次）或阿司匹林（负荷剂量mg，之后每日mg）治疗90天。

主要结局（卒中、心肌梗死或死亡）在替格瑞洛组和阿司匹林组分别为6.7%和7.5%，在严重出血事件上两组基本无差异（0.5%:0.6%）。在基线期已经服用阿司匹林的患者中，替格瑞洛组主要结局事件减少。

VIST研究：椎动脉支架术预防卒中探索

另一组有卒中高复发性风险的为有前循环TIA或缺血性卒中或椎动脉狭窄的患者。VIST试验显示，最近有症状性椎动脉狭窄，特别是颅外狭窄的患者可行支架术，围手术期风险低且可能预防复发性卒中。

3个月内有前循环TIA或非致残性卒中以及椎动脉狭窄超过50%的患者被纳入该试验，在招募名患者后由于招募进程缓慢，资助机构撤回资金。

这些患者被随机分配接受单独的最佳药物治疗或最佳药物治疗加支架术，随访时间中值3.5年（1~7年）。两组发生任何卒中的主要终点无显著差异。

支架术可能是某些患者的合理选择，比如那些尽管接受了强化药物治疗但仍有复发事件的患者，但是许多临床医生仍持保留看法。我们期待该领域新的试验结果或VIST参与者的进一步随访获得更明确的结论。