宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病准

宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准

第一类

一、系统性硬化病（硬皮病）

（一）准入标准：

1．四肢远端、面、颈或躯干部皮肤硬化；

2．（1）指（趾）皮肤硬化；（2）指端凹陷性瘢痕或指垫变薄；（3）双肺底纤维化。

具有以上1条或2条中任意两项者。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的影像学检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

二、风湿性心脏病

（一）准入标准：

1．有风湿性心脏疾病的病史；

2．有心脏瓣膜损害引起的相应体征（二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全）和心功能不全体征；

3．X线（心三位）检查、心电图、心脏彩色超声检查结果符合慢性风湿性心脏瓣膜病的诊断标准。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的：（1）X光片（心三位片）报告单；（2）心电图报告单；（3）心脏彩超检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

三、原发性高血压（伴有靶器官损害或临床相关病变）

（一）准入标准：

1．达到高血压水平SBP≥mmHg或DBP≥90mmHg者；

2．靶器官损害（须有任意1项以上达到标准者）:（1）左心室肥厚；（2）蛋白尿和／或血浆肌酐浓度轻度升高—umol／L（1.2-2.0mg／dl）；（3）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；（4）视网膜普遍或灶性动脉狭窄；

3．并存的临床情况（须有任意1项以上达到标准者）：（1）脑血管疾病（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作）；（2）心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭）；（3）肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭，血肌酐浓度﹥umol／L或2.0mg／dl）；（4）血管疾病（夹层动脉瘤、症状性动脉疾病）；（5）重度高血压性视网膜疾病（出血或渗出、视乳头水肿）；（6）糖尿病。

具有以上1条和2、3条中任意一条者。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的：（1）24小时动态血压监测报告（经治疗后目前未达到高血压诊断水平，须提供高血压的既往病史资料）/高血压住院病历；（2）靶器官损害或临床相关病变的检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

四、糖尿病（伴有并发症）

（一）准入标准：

1．有糖尿病和并发症病史；

2．糖尿病症状﹢餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖（VPG）≥11.1mmolL；

3．空腹静脉血浆葡萄糖（FVPG）≥7.0mmolL；

4．口服葡萄糖耐糖试验2h血糖（2hPG）≥11.1mmolL。

具备以上任何一项指标时还须在另一天重复测定一次静脉血浆葡萄糖（VPG），其结果也须达到标准。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的：（1）血糖检查报告单（不同日期两次以上达到糖尿病诊断标准的静脉血浆葡萄糖化验报告单）；（2）糖尿病并发症检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

五、脑血管意外后遗症

（一）准入标准：

1．有急性脑血管疾病病史（如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等）；

2．有相应的客观检查诊断依据资料（如脑CT或MRI报告单等）；

3．经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征（须有任意1项以上达到标准者）：

（1）意识障碍；

（2）肢体运动功能障碍；

（3）失语症；

（4）认知障碍。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的脑CT或MRI检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

六、癫痫

（一）准入标准：

有典型的癫痫发病史（全面强直—阵挛性发作、失神发作、强直发作、肌阵挛发作、失张力发作、单纯部分性、复杂部分性发作、继发全面性发作等），辅以脑电图痫性放电证据。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的脑电图检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

七、肺结核病（Ⅰ型肺结核除外）

（一）准入标准：

1．有肺结核病史或接触史及临床表现；

2．胸部X线检查或其他相关检查呈肺结核病表现（Ⅰ型肺结核除外）；

3．实验室检查：痰结核菌检查（阳性）。如为阴性反应，但胸部影像学检查发现异常者需符合下列各项之一：（1）临床有结核中毒症状或呼吸道症状（低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；（2）胸部影像学检查符合肺结核特点；（3）痰TB-DNA（+）；（4）经抗结核诊断性治疗有效者；（5）肺外组织病理检查结果为结核病变者。

（二）申报所需资料：

1．近一年内医院或疾控中心出具的：（1）胸部X线检查报告单或其他相关检查报告单；（2）痰结核菌检查报告单；

2．近一年内医院或疾控中心出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

八、类风湿关节炎

（一）准入标准：

1．晨僵至少1小时（≥6周）；

2．3个或3个以上关节肿胀（≥6周）；

3．对称性关节肿胀（≥6周）；

4．腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（≥6周）；

5．皮下有类风湿结节；

6．手X线改变；

7．类风湿因子阳性（滴度1：3.2）。

凡具备以上7项中4项或4项以上。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的：（1）影像学检查报告单；（2）类风湿因子检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

九、帕金森综合症

（一）准入标准：

1．中（老）年患者，具备下述特征性症状：（1）肢体手指震颤；（2）动作缓或运动减少；（3）肌肉强直，面部表情呆板等症状；（4）姿势步态异常，行走呈“慌张步态”；

2．隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程，需要长期治疗；

3．头颅CT或MRI检查仅作本病诊断参考。

（二）申报所需资料：

近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

十、肝豆状核变性

（一）准入标准：

1．有进行性加重锥体外系症状、角膜色素环、肝硬化、精神症状及肾功能损害的临床表现；

2．主要根据四条标准：（1）肝病史或肝病征、锥体外系体征；（2）血清CP（血清铜和铜蓝蛋白）显著降低和（或）肝铜增高；（3）角膜K-F环；（4）阳性家族史。符合（1）（2）（3）（4）为确诊的肝豆状核变性，符合（1）（3）（4）为很可能的典型肝豆状核变性，符合（2）（3）（4）为很可能的症状前肝豆状核变性，如符合4条中2条为可能的肝豆状核变性。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的血清CP检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

十一、重症肌无力

（一）准入标准：

1．疲劳试验和抗胆碱酯酶药物试验呈阳性；

2．肌电图神经重复频率刺激检查衰减阳性，血清中可以检测到乙酰胆碱受体的抗体；

3．X线胸片、纵隔CT、MRI可显示伴发的胸腺瘤或胸腺增生。　

（二）申报所需资料：

1．医院出具的：（1）疲劳试验和抗胆碱酯酶药物试验的检查报告；（2）x线胸片或纵隔CT或MRI检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

十二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉狭窄）

（一）准入标准：

1．有典型的心绞痛或心肌梗塞等心脏病病史；

2．有动态变化的ST段下移0.1mv,或上抬0.2mv，或完全性左束支传导阻滞；

3．活动平板检查阳性（活动时有胸痛及ST改变）可辅助本病的诊断；

4．冠状动脉CT检查提示冠状动脉狭窄；

5．冠状动脉造影提示冠状动脉狭窄。

具有以上1．2．3条和4．5条中任意一条者。　

（二）申报所需资料：

1．医院出具的：（1）心电图报告单；（2）冠状动脉CT检查报告单或冠状动脉造影检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

十三、慢性肾功能衰竭（透析病人除外）

（一）准入标准：

1．有长期慢性肾脏疾病的病史（肾脏损伤病史＞3个月）；

2．有血液或尿液成分异常及影像学检查异常，GFR（肾小球滤过率）下降（GFR＜60ml／min），肾功能试验（肌酐清除率和血肌酐）指标达到慢性肾功能衰竭诊断标准。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的肾功能化验报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

十四、慢性阻塞性肺疾病

（一）准入标准：

1．有慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难及有COPD危险因素的接触史（即使无呼吸困难症状）；

2．X线检查有改变；

3．肺功能检查见持续性气流受限（吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70）。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的：（1）X线或CT检查报告单；（2）肺功能检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

十五、慢性肺源性心脏病

（一）准入标准：

1．有慢性肺胸疾病的病史；

2．有肺气肿、右心功能不全体征；

3．胸部X线、心电图、心脏彩超检查结果符合肺动脉高压、右心室增大的诊断标准。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的：（1）X光片（心三位片）报告单；（2）心电图报告单；（3）心脏彩超检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

十六、甲状腺功能亢进或减退

（一）准入标准：

1．甲亢或甲减的临床表现；

2．甲状腺功能试验指标达到甲亢或甲减的诊断标准。

（二）申报所需资料：

1．近一年内医院出具的甲状腺功能检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

十七、银屑病

（一）准入标准：

1．有相应的临床表现和体征：炎性红色丘疹、陈旧皮疹、指甲病变等；

2．组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。

（二）申报所需资料。

1．医院出具的组织病理检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

十八、精神类疾病（包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞、阿尔茨海默病）

（一）准入标准：

1．有精神类疾病病史及相关临床表现；

2.符合《ICD—10国际疾病分类与诊断标准（第十版）—精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

（二）申报所需资料：

近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

第二类

一、肝硬化（失代偿期）

（一）准入标准：

1．有慢性肝病病史；

2．肝功能检查（须有任意2项以上达到标准者）：（1）转氨酶升高，AST（谷草转氨酶）／ALT（谷丙转氨酶）＞1.2；（2）凝血酶原时间延长；（3）白蛋白降低，白球蛋白比例倒置；（4）总胆红素升高。

3．超声或CT检查和（或）胃镜检查（须有任意2项以上达到标准者）：（1）门静脉直径＞1.5cm，脾脏增大，脾静脉＞0.8cm；（2）早期肝大，晚期肝缩小，肝裂增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平；（3）腹水；（4）食管胃底静脉曲张。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的：（1）血常规化验报告单；（2）肝功能化验报告单；（3）肝脾B超或CT和（或）胃镜检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

二、强直性脊柱炎

（一）准入标准：

1．临床标准：（1）腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；（2）腰椎额状面和矢状面活动受限；（3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人；

2．放射性标准：双侧≥II级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎。

具有以上1条中任意一项和2条者。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的影像学检查报告单。

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

三、再生障碍性贫血

（一）准入标准：

1．全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；

2．骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多；

3．能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的：（1）血常规化验报告单；（2）骨髓检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

四、克罗恩病

（一）准入标准：

1．非连续性结段性改变；

2．全壁性炎性反应性改变；

3．卵石样粘膜或纵性溃疡；

4．非干酪性肉芽肿；

5．裂沟、瘘管；

6．肛周病变。

具有1．2．3为疑诊；再加上4．5．6之一可确诊；具备4者，只要再加上1．2．3三者之二可确诊。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的结肠镜检查报告单或其他影像学检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

五、多发性肌炎和皮肌炎

（一）准入标准：

1．首先排除其它疾病诱导的肌病症状；

2．（1）对称性四肢近端肌无力；（2）血清肌酶升高；（3）肌电图示肌源性改变；（4）肌活检异常；（5）皮肤特征性改变。确诊多发性肌炎应符合所有1—4标准的任何3条；可疑多发性肌炎应符合1—4中的任何2条；确诊皮肌炎应符合第5条加1—4中的任何3条；拟诊皮肌炎应符合第5条及1—4中的任何2条；可疑皮肌炎应符合第5条及1—4中的任何1条。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的：（1）肌电图报告单；（2）血清肌酶报告单；（3）肌活检报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

六、成人先天性心脏病(限肺动脉高压)

（一）准入标准：

1．既往有先心病病史；

2．心脏彩超提示：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症等；

3．有肺动脉高压依据。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的：（1）心脏彩超报告单；（2）X线或CT或MRI检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

七、慢性骨髓炎

（一）准入标准：

1．有急性骨髓炎、开放性骨折或创伤史;或局部有炎症感染蔓延及急性化脓性骨髓炎史;或慢性化脓性骨髓炎反复发作史;

2．临床表现：局部红肿、疼痛、流脓，可伴有恶寒、发热等全身症状，反复发作;有时有小块死骨片自窦道排出;窦道周围皮肤常有色素沉着，窦道口有肉芽组织增生;但炎症静止期可无全身症状；

3．X线摄片证实有骨质增生、增厚、硬化，骨髓腔不规则，有大小不等的死骨。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的影像学检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

八、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入或搭桥术后）

（一）准入标准：

1．有冠心病病史；

2．进行了冠状动脉内支架置入术或冠状动脉搭桥术。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的造影报告单和（或）手术记录单。

2．近一年内二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

九、肌萎缩性侧索硬化症

（一）准入标准：

1．有相应的临床表现和体征；

2．血清磷酸肌酸激酶可增高，乙酰胆碱酯酶增高；

3．肌电图：可见纤颤电位，巨大电位，运动神经传导速度多正常；

4．MRI:可见与临床受损肌肉相应部位的脊髓萎缩变性等。

（二）申报所需资料：

1.医院出具的：（1）血清检查报告单；（2）肌电图检查报告单；（3）MRI检查报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

十、艾滋病机会性感染

（一）准入标准：

1．有流行病学史；

2．相关临床症状（发热、淋巴肿大、腹泻）及各种机会感染与肿瘤；

3.实验室HIV抗体由阴性转为阳性。

（二）申报所需资料：

1．医院或疾控中心出具的HIV抗体检查报告单；

2．近一年内医院或疾控中心出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

十一、恶性肿瘤（原位癌除外）

（一）准入标准：

1．有相关的肿瘤病史；

2．有恶性肿瘤病理组织学（或细胞学）诊断依据和（或）影像学诊断依据；

3．恶性肿瘤病人生存五年以上的，应重新复查，提供近期病理组织学（或细胞学）和（或）影像学检查的阳性结果报告。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的病理组织学（或细胞学）的检查报告单和（或）影像学的检查报告单（如只有影像学的检查报告而无病理检查报告，必须提供住院病历）;

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

十二、系统性红斑狼疮

（一）准入标准：

1．有多系统受损的病史，病程迁延，反复发作；

2．在下列13项中符合4项或4项以上者可诊断为系统性红斑狼疮：

（1）颧部红斑；（2）盘状红斑；（3）光过敏；（4）口腔溃疡；（5）关节炎；（6）浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；（7）肾脏病变（蛋白尿或管型尿或血尿）；（8）神经系统病变（癜痫发作或精神症状）；（9）血液系统异常（溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少）；（10）免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗ds-DNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；（11）抗核抗体阳性；（12）补体C3降低；（13）皮肤狼疮带试验或肾活检阳性。

（二）申报所需资料：

1、医院出具的上述13项中有关的检查报告单；

2．近一年内二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

第三类

一、器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗

（一）准入标准：

有相关原发疾病并进行了器官或骨髓移植后需抗免疫排斥药物治疗。

（二）申报所需资料：

近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。

二、恶性肿瘤门诊放疗或化疗

（一）准入标准：

被确诊为恶性肿瘤并需进行门诊放疗或化疗。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的病理组织学（或细胞学）的检查报告单和（或）影像学的检查报告单;

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

三、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗

（一）准入标准：

患有慢性肾功能衰竭并符合腹膜透析或血液透析指标，正在进行门诊透析治疗。

（二）申报所需资料：

1．医院出具的肾功能化验报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

四、血友病门诊相关检查及治疗

（一）准入标准：

1、有出血的病史，多为自发性或轻度外伤后出血不止，且具备以下特征：（1）生之具有，伴随终身；（2）常表现为软组织或深部肌肉内血肿；（3）负重关节如膝关节、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节肿胀、僵硬、畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩；

2、化验检查：APTT、凝血活酶生成试验（TGT）及纠正试验、凝血因子活性测定可支持本病诊断。

（二）申报所需资料：

1、医院出具的APTT、凝血活酶生成试验（TGT）及纠正试验、凝血因子活性测定报告单；

2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。

宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病享受年限