推荐糖尿病足的治疗

本文作者为医院疼痛科刘京杰，本文已发表在《麻醉学大查房》年第5期上。

1.病例摘要

一般资料：患者男，60岁。

主诉：左足趾疼痛6个月。

现病史：患者6个月前无明显诱因出现左侧足趾疼痛，呈持续性，伴足部发凉，休息后无缓解，伴足趾麻木，不伴活动障碍。曾口服非甾体类抗炎药，无明显疗效，为进一步诊治入院。

既往史：糖尿病史12年，口服药物，血糖控制可。

体格检查：一般情况可，心肺检查未见明显异常。专科检查示：左侧第二足趾发红，皮温稍高，左侧足背动脉搏动可，足趾针刺觉减退。右足未见明显异常。

辅助检查：血常规、血生化、凝血功能检查均大致正常，胸片、心电图未见异常。

诊断：糖尿病足。

治疗：入院后完善各项检查，无明显的手术禁忌证，在计算机体层摄影（CT）引导下接受左侧腰交感神经置管术，持续应用镇痛泵治疗，术后疼痛明显缓解，皮温升高，4周后行酒精腰交感神经化学毁损术，并拔除导管，疗效确切，未见明显的并发症。

2.病例分析

本例患者系老年男性，左侧足趾疼痛6个月，既往有明确的糖尿病史，考虑糖尿病足的可能性大。此疾病为下肢缺血性疾病，糖尿病足好发于男性及60岁以上的高龄患者[1]。国外有报道显示：糖尿病患者一生中发生足部损伤(溃疡或坏死)的概率为15%~25%[2]。其发病机制尚未完全阐明，目前认为主要与周围神经病变、血管病变及足部感染有关。有文献报道：25%~44%的糖尿病足为神经性的，10%为缺血性的，45%~60%为神经缺血性的，感染通常是最后的共同途径[3]。

3.鉴别诊断

糖尿病足引起的疼痛需要与血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、神经源性跛行进行鉴别。

3.1血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎为发生于中小动脉（同时累及静脉和神经）的慢性、进行性、节段性炎症性血管损害；病变累及血管全层，可导致管腔狭窄、闭塞。血栓闭塞性脉管炎患者几乎都为男性，年龄介于25~45岁之间，病程缓慢。典型症状有间歇性跛行，伴患肢怕冷、麻木、刺痛。足趾有持续性疼痛，尤其是在夜间卧床时加剧（静止痛）。后期出现足部坏疽和溃疡。四肢动脉造影可显示血栓闭塞性脉管炎的动脉阻塞部位和侧支循环情况，该疾病可与闭塞性动脉硬化症的表现颇为相似。对于血栓闭塞性脉管炎，动脉造影可发现管腔变狭小，至后期，一段血管呈完全闭塞。在闭塞处之上，管腔较光滑、无充盈残缺现象，血管不呈扭曲状。血栓闭塞性脉管炎与闭塞性动脉硬化症都可产生侧支循环。

3.2动脉硬化闭塞症

动脉硬化闭塞症是全身性动脉粥样硬化在肢体的局部表现，其定义为全身性动脉内膜及其中层呈退行性、增生性改变，使血管壁变硬、缩小、失去弹性，从而继发血栓形成，致使远端血流量进行性减少或中断。在45岁以上男性中多见，男女发病率之比为8:1，四肢动脉均可发病，但以下肢多见，常侵犯股浅动脉，其次是腹主动脉下1/3处，包括腹主动脉分叉处和髂总动脉及动脉近端。远端血管受累以胫前动脉受累较胫后动脉多。故下肢发病率高于上肢，且病情较重。

3.3神经源性跛行

因外源性压迫因素导致脊神经根或(和)马尾、或下肢周围神经干受损，行走时下肢疼痛、麻木，休息后上述症状缓解或消失，称为神经源性间歇性跛行。

腰椎管狭窄症

腰椎管一处或多处管腔狭窄，压迫神经根或(和)马尾，引起一系列症状，称为腰椎管狭窄症。该疾病主要的临床特点是间歇性跛行，主诉多而体征少，休息后有时很难查到阳性体征，腰部后伸受限及疼痛。该症好发于下腰椎，依次为L3~L4、L4~L5、L5~S1间隙，也可以出现2个或2个以上间隙发病。患者最常见的临床表现为：行走或站立时出现下肢疼痛、麻木，休息或弯腰时症状可缓解或消失。人们将此表现称为神经源性或马尾源性间歇性跛行，结合CT扫描等影像学检查多可以及时明确诊断。

腰椎间盘突出症

部分腰椎间盘突出症患者可出现神经源性间歇性跛行，其发生机理与腰椎管狭窄症引起的间歇性跛行基本相同。腰椎间盘突出症的不同之处为发作时腰椎侧弯、活动受限及神经根性症状和体征等尤为明显。通过CT或者磁共振成像（MRI）可以进行鉴别。

4.相关文献复习

4.1定义

Oakley于年首先提出了“糖尿病足”的概念。年，catterall将糖尿病足定义为因神经病变失去感觉，或因缺血失去活力，同时合并足感染。年，中国第一届糖尿病足学术会议对糖尿病足进行了新的诠释：糖尿病足是由糖尿病血管、神经病变引起下肢异常的总称，因合并感染，引起肢端坏疽，称为糖尿病足肢端坏疽，这是糖尿病足发展的一个严重阶段。世界卫生组织（WHO）将糖尿病足定义为：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部(踝关节或踝关节以下)感染、溃疡和(或)深层组织破坏。

4.2常见缺血性疾病的流行病学

对于下肢缺血性疼痛患者常见的几种病因，需要详细询问病史，进行体格检查及合理的辅助检查，才能加以区分。

4.2.1血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎在我国的发病率较高，约为8/10万，近年来其发病率呈下降趋势，但该疾病对患者的危害仍不容忽视，其好发于20~40岁的青壮年。青壮年时期人体处于激素水平高峰期，容易发生激素代谢紊乱，同时接触烟草、恶劣的工作环境及遭受外伤的概率较高，在这些因素的共同作用下，该疾病好发于这一时期。此疾病好发于男性吸烟者，寒冷地区发病率较高，此外还与外伤、饮食等有关。

4.2.2动脉硬化闭塞症

随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，下肢动脉硬化闭塞症发病率将升高，就诊患者将越来越多。MeijerW等研究结果显示：下肢动脉硬化闭塞症若以踝/肱指数(ankle-brachialindex，ABl)小于0.9%为诊断标准，55岁以上人群的患病率为10%~25%；若以间歇性跛行等临床表现为诊断标准，其患病率仅为前者的10%~20%。

年龄为下肢动脉硬化闭塞症的首要致病危险因素。随着年龄的增长，下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐渐升高。TASC公布的一项下肢动脉硬化闭塞症调查结果显示，40~50岁男性每年新增的下肢动脉硬化闭塞症的发病率为0.3%，75岁以上老人增至1%。澳大利亚的一项人群普查结果显示，65~69岁男性下肢动脉硬化闭塞症的发病率为10.6%，而75~79岁人群的发病率高达23.3%。

4.2.3神经源性跛行

神经源性跛行主要见于腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄患者。腰椎间盘突出症为常见的骨科疾病之一，腰腿痛是腰椎间盘突出症患者的常见症状，约1/5的腰腿痛患者是由腰椎间盘突出症引起。腰椎间盘突出症发病率的人口比率和绝对数值均呈上升趋势。发病年龄可从几岁到几十岁。该疾病发病率上升与我们的生活环境、生活和工作的习惯改变有关。腰椎管狭窄是指各种形式的椎管、神经管以及椎间孔狭窄或软组织引起的椎管容积改变及硬膜囊本身狭窄等引起的一系列腰腿痛及神经系统症状。该疾病多见于中老年人，是腰腿痛和下肢行走无力的常见原因之一。

4.3糖尿病足的评估

糖尿病足病变的分类和分级：根据病因,糖尿病足溃疡和坏疽可分为神经性、缺血性和混合性。也可根据病情严重程度进行分级，常用的分级方法为wagner分级法[4]。

0级：有发生足溃疡的高度危险因素，包括：周围神经病变、植物神经病变、周围血管病变，既往有足溃疡史、足畸形，如鹰爪足、charcot足，并有胼胝、失明或视力严重减退、肾脏病变（特别是慢性肾功能衰竭），老年人（尤其是独立生活、不能观察自己的足部或糖尿病知识缺乏者），用特殊的尼龙丝检查触觉时感觉缺失。对于这些患者，应定期随访，加强足保护教育，以防止足溃疡的发生。

1级：足皮肤表面溃疡，临床上无感染，突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出部位，即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。

2级：较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染。

3级：深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。

4级：特征为缺血性溃疡，局部或足特殊部位出现坏疽，通常合并神经病变。

5级：坏疽影响到整个足，大动脉阻塞为主要的病因学。

应采用较为标准的方法，系统地、较为全面地询问病史，进行临床检查，以便进行科学的评估。

病史：病史的关键点包括识别足溃疡的原因，溃疡的持续时间、程度和进展，治疗情况，血糖和血压控制，既往外科治疗（如血管重建手术）。体格检查应包括对溃疡面的描述，如溃疡的外观、范围、深度、温度、是否有气味等。进行神经系统和血管检查，观察是否有足畸形、浮肿、软组织感染或骨髓炎等，还应检查患者的对侧肢体情况和鞋袜是否合适。

神经系统检查：神经系统检查主要是了解患者是否仍存在保护性的感觉。较为简便的方法为利用10g尼龙丝检查触觉。该方法为取一根特制的10g尼龙丝，一头接触于患者的大足趾、足跟和前足底外侧，用手按尼龙丝的另一头轻轻施压，正好使尼龙丝弯曲，患者足底或足趾能感觉到尼龙丝，为触觉正常，否则为触觉异常。触觉异常者往往合并周围神经病变，为足溃疡高危人群。

另一种检查周围神经的方法是利用音叉或Biothesiometer测定振动觉。音叉测定振动觉已在神经科临床广为采用。Biothesiometer的功能类似于音叉，其探头接触于患者的皮肤（通常为大足趾），然后调整电压，振动觉随电压的增大而增强，由此可以定量地测出患者的振动觉。

皮肤温度检查：温度觉的测定可分为定性和定量测定。定性测定很简单，如将一杯温热水放置于患者不同部位的皮肤进行检查，与测试者的感觉进行比较即可。定量测定可以利用皮肤温度测定仪，其探头放置于皮肤即显示温度，其准确性和重复性均较好。

压力测定：压力测定有助于诊断糖尿病足，国外已研制出多种方法测定足部不同部位的压力，如MatScan、FootScan系统等。

周围血管检查：通过触诊、扪及足背动脉和（或）胫后动脉的搏动来了解足部大血管的病变，这是简便、传统、具有临床价值的检查方法。动脉搏动消失往往提示患者有严重病变，需要进行密切监测或进一步检查。踝动脉、肱动脉血压比值（ABI）是反映下肢血压与血管状态的有价值的指标，其正常值为1.0~1.4，＜0.9为轻度缺血,介于0.5~0.7之间为中度缺血,＜0.5为重度缺血。重度缺血患者容易发生下肢(趾)坏疽。足的动脉搏动存在及ABI＞1,可排除缺血。血管造影可用于了解下肢血管闭塞的程度、部位，既可以为决定截肢平面提供依据，又可以为行血管旁路手术做准备[5]。

糖尿病足溃疡合并感染的检查：通常很难判断足溃疡是否合并感染，是表浅还是深部组织引起脓肿或骨髓炎，深部组织感染通常导致下肢或足发生坏疽。了解这些情况具有重要的临床意义。

4.4糖尿病足的治疗

4.4.1内科治疗

4.4.2局部伤口清创换药

4.4.3手术治疗

4.4.4干细胞在糖尿病足治疗中的应用

4.4.5臭氧在糖尿病足治疗中的应用

4.4.6微创介入技术

5.小结

（此处内容略，具体请见全文）

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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