郭伟烟囱技术腔内修复近肾腹主动脉瘤

郭伟

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长期从事血管疾病的临床、科研、教学和保健工作。是国际脉管联盟中国区副会长...

目的

本文旨在探讨分析烟囱技术腔内修复近肾腹主动脉瘤（JRAAs）对肾功能所造成的影响。

方法

从年至年，回顾分析49例采用烟囱技术治疗JRAAs者，收集患者围术期肌酐（Cr）值、通过简化公式计算获得肌酐清除率值（GFR）。根据RIFLE标准分析判断患急性肾功能不全程度，参照慢性肾病分级方法对损伤程度分级。结果：全部患者平均随访时间22个月。术前、术后及随访期Cr值分别为1.12±0.24、1.45±0.62和1.38±0.43；相应的GFR分别为55.62±12.41、46.85±15.38和48.23±16.27。根据RIFLE标准，13例（24.6％）术后发生急性肾功能损伤，其中9例（18.4％）损伤为轻度（GFR下降25％-50％之间）；20.4％的患者术后Cr值1.5mg/dL，28.7％术后Cr值升高30％，22.3％者术后GFR下降30％。肾功能显著下降者平均生存时间为22.4个月。

结论

烟囱技术腔内治疗JRAAs，会引起轻度的术后急性肾功能不全和慢性肾功能不全恶化发生，女性、手术时间长、术中失血过多是引起该手术术后急性肾损伤的三个独立高危因素。

据文献统计，累计内脏动脉及近肾腹主动脉瘤（juxtarenalabdominalaorticaneurysm,JRAAs）占腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）的比例高达40％，随着腔内器材及技术的发展，越来越多的JRAAs患者采用腔内治疗。虽然“烟囱”技术治疗JRAAs，其技术成功率高、近中期随访结果满意等得到证实，但是对比剂用量的增加，以及在肾动脉内操作无疑会增加术后乃至随访期间发生肾功能不全的风险。由于迄今为止国内外尚缺乏相关报导，因此本次研究旨在探讨“烟囱”技术腔内修复腹主动脉瘤Ch-EVAR（chimney-endovascularaneurysmrepair）技术对患者术后近中期肾功能所造成的影响，并对其进行系统分析和评估。

一、方法

从年8月至年8月，回顾性分析在本中心完成的49例Ch-EVAR患者。全部病例均为近端瘤颈长度不足15mm，不适合行常规EVAR；SMA与肾动脉之间有≥15mm的正常锚定区；且因为昂贵的费用及不愿等待定制而无法行开窗支架术；同时因高龄和严重的伴随疾病也不宜行开腹手术；并排除破裂性腹主动脉瘤及肾衰需要透析的患者。

患者术后拔除气管插管并返回病房，术后给予阿司匹林mg口服、1/日（终身服用），硫酸氢氯吡格雷75mg口服、1/日（术后3个月），术前和术后24h分别给予水化治疗（0ml生理盐水），患者术后恢复顺利可安排出院。患者术后3个月、6个月及每年门诊随访复查CTA和肾功能，观察瘤体直径大小、主体支架形态结构及有无移位、有无內漏及类型、肾动脉支架通畅情况平等指标。

记录患者术前、术后第3天、随访3个月及6个月、以及术后每年复查的血肌酐水平（Scr，μmol/L）。并由简化公式GFR(ml/min1.73m2)=×(Scr)-1.×(年龄)-0.×(0.女性)（肾小球滤过率GlomerularFiltrationRateGFR，年龄以岁为单位，体重以kg为单位）来计算患者的GFR水平。采用两种分级方法对Ch-EVAR术后急性和慢性肾功能损害程度进行分类。对于急性肾功能不全，将急性肾损伤(acutekidneyinjuryAKI)分为风险(riskR),损伤(injuryI),衰竭(failureF),失功能(lossL)和终末期(endstageE)五期；而对于慢性肾损伤，对其进行损伤程度分级(chronickidneydiseaseCKD)。肾功能下降的定义：术前肾功能正常的患者（CKD1or2;GFR≥60），GFR下降低于60（或发展至CKD3级以上）；术前肾功能异常的患者（CKD≥3;GFR60），GFR下降超过20％或者CKD分级恶化，或每年GFR下降超过4mL/min/1.73m2。

统计分析：统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，Kaplan-Meier分析肾功能异常的发生率，Mann-WhitneyU检验和PearsonC2检验预测导致肾功能下降的危险因素（单变量分析），多变量逻辑回归分析明确独立危险因素，统计分析结果P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

共49例患者（32例为男性,平均年龄72岁）在本中心完成Ch-EVAR手术，平均随访时间22个月，多数患者术前评估具有较严重的心、肺等并发症（麻醉风险评分AmericanSocietyofAnesthesiologistsclass，ASA≥3级）而不适合行外科开放手术，35例ASA评分3分，7例ASA评分4分。

患者术中手术时间±52mins,透视时间58±24mins，术中失血±67ml,对比剂用量±96ml,术后住院时间7±5天。全部患者术前Scr平均水平为1.12±0.24mg/dL，术后明显上升至1.45±0.62mg/dL；而GFR同样由术前平均55.62±12.41降至46.85±15.38mL/min/1.73m2。根据RIFLE分级标准，9例患者(18.4％)发生AKI，其中6例(12.2％)损害程度为轻度，GFR下降范围在25％－50％之间；1例（2.3％）需要临时性透析；2例发生不可逆肾损害需要永久性透析治疗；20.4％的患者术后Scr水平增加1.5mg/dL，25.5％的患者GFR变化30％。

按照CKD的标准，58.3％的患者（28例）未出现肾功能恶化，2.1％的患者肾功能改善，26.2％的患者肾功能下降1个等级，4.1％的患者肾功能下降2个等级。肾功能显著恶化者的生存时间平均为22.4个月，不考虑CKD程度分级，23.5％的患者近期随访结果Scr水平升高1.5mg/dL，28.7％的患者Scr水平增加30％，22.3％的患者GFR下降30％。

单变量分析证实女性、手术时间长（包括射线暴露时间）、术中失血过多等是引起AKI的独立高危因素。对于肾功能不全患者，单变量分析提示AAA腔内治疗是引起肾功能恶化的危险因素，基础CKD水平和GFR降低能够起到保护作用。而对比剂用量并未发现是引起急性或者慢性肾功能恶化的危险因素。多变量分析证实女性是引起AKI的唯一独立危险因素（P0.05）。对于AKD的逻辑回归模型分析，术前基础GFR水平可直接代替基础CKD水平，低水平的GFR是唯一的对于CKD的独立保护因素（P0.05），尚未发现预测远期肾功能异常的独立危险因素。

三、讨论

尽管开窗支架因为高额费用以及较长的制作时间限制了其广泛应用，但是“烟囱”技术弥补了上述缺点，自Greenberg于年首次应用该技术以来，Ch-EVAR已被全世界越来越多的学者接受并采用。根据本中心行Ch-EVAR后2年随访资料的结果分析，Ch-EVAR技术封闭AAA确实且并未增加肾脏损害的风险，“烟囱”支架的近中期通畅率与同部位粥样硬化病变的支架植入结果相比无明显差异。

有研究发现对于慢性肾功能不全的患者行EVAR治疗后肾功能会显著下降，另有研究报导EVAR术后，生存曲线分析患者12个月免于肾功能恶化进展至CKD3期和4期指数为0.72和0.73，平均生存时间为15-22个月；Mills等研究发现24个月免于肾功能恶化的指数介于0.75-0.85之间，而生存时间为30-54个月，如果患者术前肾功能异常，统计分析的结果与术前肾功能正常者相比并无明显差异。根据RIFLE标准，本次研究术后出现肾功能异常者的比例占到了37.3％，有11例(22.3％)发生了AKI（GFR下降30％），其中4.1％的患者需要永久性透析治疗，该结果与开腹手术治疗AAA的结果相类似。

对于本次研究的随访数据，同术前比较Cr水平平均增加至1.38mg/dL，而GFR下降至48.23（术前Cr为1.12，GFR为55.62）。按照CKD的标准，40.8％的患者手术前后比较肾功能无变化，而4.1％的患者术后得到改善，其他26.2％的患者术后CKD下降1个等级，4.1％的患者下降2个等级。尽管有研究发现术前基础肾功能较差无疑会明显增加术后肾功能恶化的几率；但本次研究在烟囱支架通畅情况下肾功能恶化的原因尚不清楚，是否与导丝、导管及球囊和支架在肾动脉内操作造成的损伤、远端栓塞以及对比剂的使用有关有待进一步的研究证实。

单变量分析提示手术时间、透视时间及失血量是引起术后AKI的高危因素；另外，女性也被证实是致术后AKI的独立危险因素，原因与其它临床研究一致：高龄、手术时间延长和入路血管条件较差很可能是易导致女性患者术后发生肾功能不全的原因。另外，我们的研究发现女性患者中有6例植入的肾动脉支架直径小于5mm，而男性病例植入肾动脉支架平均直径≥6mm，而上述6例女性患者中有4例术后随访期间发生AKI，提示植入直径较小的肾动脉支架会可能增加发生肾功能不全的风险，但该结论仍有待更多的病例研究来证实。

另外如果肾动脉支架发生闭塞我们会担心肾功能出现恶化，但在4例肾动脉支架闭塞者中，虽然有2例随访期间仍有肾功能的异常，但其肾功能并未进一步出现恶化，且两者间并未发现存在明确的因果关系。

本次研究的不足之处在于我们没有设立对照组进行比较研究（同期行外科开放手术者或者开窗腔内修复术者）；而且对于引起术后肾功能的一些因素也并未纳入研究范围，比如围术期肾毒性药物的使用、以及CTA随访对比剂的使用等。随访期间定期行影像学检查，及可能需要后续的再次腔内治疗都可能对肾功能造成进一步损伤，所以我们仍会继续对现有随访病例进行追踪观察。

结论

Ch-EVAR技术治疗JRAAs具有较高的技术成功率和较满意的近中期随访结果，但我们也不能忽视该技术会引起轻度的术后急性肾功能不全和慢性肾功能不全恶化发生，已证实女性、手术时间长、术中失血过多是引起该手术术后AKI的三个独立高危因素。

作者：马晓辉郭伟刘小平贾鑫熊江张宏鹏张佳杜欣张敏宏