病案撷英心衰合并慢性肾功能不全一例

周琼中医院

病例介绍

　　患者，男性，年6月出生，退休干部。年初次来本院门诊就诊。年起出现活动时胸闷气短，伴偶发夜间阵发性呼吸困难，外院发现心脏扩大。年我院冠状动脉造影未见冠状动脉狭窄。双髂动脉起始部50%狭窄。静息核素心肌显像示左室扩大，心肌放射性弥漫不均匀，考虑扩张型心肌病诊断。按照心力衰竭（心衰）治疗定期服用利尿药物、补钾药物及地高辛、美托洛尔。~年因心衰发作共住院3次。现可耐受在小区内散步，洗碗、擦桌等简单家务。但连续上5层楼或爬过街天桥即气短。

　　既往史：无明确高血压病史；发现血糖升高1年，控制不良；血脂高1年；痛风10年；慢性肾功能不全1年，血肌酐~μmol/L，尿蛋白（+~++）。

　　个人史及家族史：20~50岁吸烟30年，后戒断。不嗜酒。无心脏病及糖尿病家族史。

　　体格检查：初诊时：营养状态好，血压/80mmHg，心界向左下扩大，心率70次/分，律齐，心音不弱，心尖部Ⅱ/6级收缩期杂音，不传导。双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。双下肢不肿。

　　辅助检查：心电图：窦性心律，左室高电压，胸前导联T波非特异性低平，浅倒。心脏彩超：左室58mm，EF45%，室间隔和后壁均10mm，左室收缩整体下降，二尖瓣及三尖瓣少中量反流。

具体药物调整如下表：

注释：1.β受体阻滞剂调整原则：根据晨起血压和静息心率，滴定过程中静息心率目标达到55~60次/分。2.ACEI/ARB调整原则：①明确肾动脉无明显狭窄（门诊超声证实）；②血压能耐受，同时血肌酐无明显升高（较基线上浮不超过30%）；③经常复查血钾，无明显升高（也不低）。3.抗血小板药物：患者已明确患有动脉粥样硬化性疾病（髂动脉狭窄），应服用抗血小板药物。服用阿司匹林后血尿酸较前升高，换成氯吡格雷后好转。患者不愿冒肾功能恶化风险复查造影或CT复查冠状动脉情况。4.降糖药：患者肾功能不全，最好不使用双胍类。基础胰岛素注射（逐渐滴定）加上阿卡波糖在保证患者血糖控制良好的基础上，低血糖几乎不发作。

　　初步诊断：1.心力衰竭，心功能Ⅲ级（NYHA分级），病因以高血压可能性大，不排除缺血性心肌病（后发生，恶化心脏功能）和糖尿病性心肌病的可能；2.慢性肾功能不全（氮质血症期），肾功能不全原因可能有高血压、糖尿病、痛风及可能存在的肾动脉粥样硬化。

　　诊治方向：①按照利尿、扩血管、强心及ACEI/ARB+β受体阻滞剂（心衰的内分泌治疗）的原则逐渐调药，达到最大可耐受剂量；②诊治过程中逐渐明确患者冠状动脉及肾动脉情况；③控制好血糖、尿酸等肾功能恶化因素，注意药物治疗过程中的肾脏变化。

　　此后随访情况：患者按照调整后的剂量长期服药。每年门诊复查2次，每次除询问患者症状以外，还测量血压、心率、听诊等查体，做心电图，抽血查血常规、生化、糖化血红蛋白（HbA1c），化验尿常规，心脏彩超等项目。~年，患者未再发胸闷憋喘症状，能从事简单家务劳动，未再住院，每年2次外地旅游（家属开车或推轮椅带患者前往）。血压~/60mmHg，静息心率55~60次/分。无浮肿出现。HbA1c6.5%~7%，未出现低血糖。心脏彩超示左室52~55mm，EF50%~55%。尿蛋白（-）。患者及家属均对疗效满意。

　　年以后，患者因间断饮酒、外出劳累或饮水/进食偏多，再发胸部不适，间断下肢浮肿，小便减少，夜间不能平卧。年至年2月，患者多次入住我院内科，检查结果如下：

　　鉴于该患者的肾功能日益恶化，年底开始逐渐减少ACEI剂量直到减停，洋地黄、螺内酯和补钾药也酌减。β受体阻滞剂剂量不变，为控制血压，增加氨氯地平每天2.5mg。间断增加袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）的剂量，必要时增加托伐普坦和冻干重组人脑利钠肽增加利尿效果。

　　年，患者发生心房颤动（房颤）后，为预防血栓发生，给予华法林抗凝治疗（同时停氯吡格雷），服药1周左右INR1.5时排肉眼血便，停药后血便消失。当时患者血色素11~12g/dl，CA12-5明显升高（此后多次复查均在正常高限5~8倍），考虑不除外肠道肿瘤。医院就诊后消化内科因患者心功能不全风险大，不建议做肠镜检查进一步明确。患者及家属沟通后表示接受，愿意承担房颤带来的栓塞等不良结果，不再抗凝/抗栓治疗。

　　目前情况：患者因反复胸闷气短，下肢浮肿，不能平卧，排尿困难发作，自年2月上旬住院，不具备出院条件，药物利尿效果一直不佳，考虑肾实质病变在其中发挥了很大作用。患者应用抗凝治疗后马上发生消化道出血，不具备血液透析条件；不排除腹部肿瘤且一般情况差，也不适合腹膜透析。目前医院诊治。

诊疗心得

该患者心衰和慢性肾功能不全的病因可能为同一个，即代谢综合征（高血压，糖尿病）。早期未应用ACEI/ARB可能是导致疾病加重的主要原因（很多医生看见血肌酐升高即不敢用药，其实可在明确损害程度后逐渐滴定ACEI/ARB剂量，以血压、血肌酐、尿蛋白、血钾等作为观测指标，达到目标靶剂量）。本例患者在肾功能有一定损害的基础上开始应用ACEI/ARB，一样取得了很好疗效，使患者延长存活7年之久，推翻了很多医生认为该患者活不过1年的论断。

β受体阻滞剂用量不足和ACEI/ARB用量不足同样常见。应当在患者达到干体重，病情稳定时，逐渐根据症状、血压、静息心率进行滴定。

对于心肾功能不良影响的药物要慎用（双胍、磺脲、二氢吡啶类钙拮抗剂等）。

良好控制血压、血糖、尿酸、血脂，对于已发生动脉粥样硬化疾病的患者依然重要。

容量控制不佳是患者生活方式管理失败的最常见现象，应当经常对患者进行教育。

患者因年龄增长，心肾功能恶化，最终肾脏不能正常排水，是导致治疗失败的原因。

叶平医院

　　此例患者为老年男性，患有慢性心衰，合并慢性肾病（CKD），在整个诊治过程中，积极控制心血管危险因素，施以规范化抗心衰治疗，并注意保护肾功能，使该患者生存期及生活质量得以改善。治疗上有几点成功之处值得 　　版权属《国际循环》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际循环》”