宋小军唯有临床真法宝细研病例勇出山

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　　医院中青年医师的代表，您特别重视医生要回归临床、回归基本功，反复强调临床规范对年轻大夫成长的重要性，想来您年轻时必是临床规范的模范执行者。请您介绍医院血管外科的学习和临床实践的经历、心得及对临床规范的领悟，让更多的同行从您的成长中得到借鉴收益。谢谢！

宋小军医师

　　首先，熟记掌握临床规范，年轻大夫成长必备。到目前为止，我都不敢说我掌握了临床规范。当然，我必须掌握我们科室常见疾病的临床规范。

　　从个人方面讲，掌握临床规范是从小培养的学习习惯的体现和延续；从科室方面说，应该给年轻大夫提供系统的临床规范加以学习。我们科室在十年前组织大家一起编辑了血管外科的临床规范手册，并成文出版，至今已作为医学生的口袋书。我有幸参与了其中的编辑工作，并在其中收获良多。

　　临床规范具备与时俱进的特征。比如，临床十分常见的围手术期DVT事件，在我们上学时，国内还没有特别明确的规范，那时候手术后还在强调应用止血药物。所以在临床上，经常可以遇到围手术期DVT，甚至是致命的PE，尤其是骨科。年，在我院的骨科院士邱贵兴、我们的老主任管珩教授牵头下，规范了骨科围术期的预防抗凝方案，大大减少了VTE事件。再由骨科逐渐向妇科、普外科等科室推广，逐步建立一个院级的VTE预防小组。这个规范就逐渐完善了。我们年轻大夫在实际工作中要及时跟进，尽快学习和掌握新的规范。

　　为什么要掌握临床规范？我觉得，临床规范是前辈们关于一个疾病的无数经验的总结，最能体现现阶段关于这个疾病的诊疗观点，所以最能够快速提供给年轻大夫临床思路和解决方案的路径。按照临床规范，可以解决绝大多数的临床问题，规避临床错误发生。

　　当然，临床工作千变万化，我们不能拘囿于某种疾病的临床规范，要做到遵循规范，超越规范，再制订规范。

　　其次，对于一位临床医生而言，临床病历需细辨，实操例数积功底。临床的工作，来不得半点虚假。我记得李拥军老师常说的一句话：临床大夫、临床大夫，就必须临到病人床边去，观察病人的具体情况。拥军老师是这么说的，也是这样身体力行的。每当有重病号，下级大夫向拥军老师汇报后，他总会说：我过来看看。年资高的大夫都这样去做，年轻大夫更要跟着高年大夫到床边去学习。

　　比如，临床腹膜炎体征、轻重程度，不同的大夫会有不同的判断，因为涉及到是否需要紧急剖腹探查，诊断结果直接影响到治疗方案和病人的身心及经济等系列因素，所以，临床经验特别关键。医学，永远都是一个经验科学，没有特殊情况的话，年资高的大夫总是要比年资低的大夫更有发言权。所以，在临床上，年轻大夫应向年高大夫学习。

　　医院，每天早上七点四十五分开始交班。我的老师，当年要求我们必须在交班之前查看一下自己管的病人。看什么？看病人的生命体征，看病人的血糖谱，看病人的急查化验，看病人的出入量、引流量。至今，我已养成了习惯，每天早上七点半之前到达病房，看一下自己的病人，我也这样要求我的下级医师。

　　现在的住院医师写病历，有很便利的条件，可以很方便的拷贝类似的病例内容。但是，没有两个病人是完全相同的，对于每个病人，住院医师需要有自己的思考。我记得刚开始工作时，病历都是要求手写，发生了错误时就得重写，这样就养成了一个习惯，即使是后来可以用电子系统来写病历，也绝不会完全照搬照抄其他病人的病历，而是真正写上了自己的思路，甚至当发现对有些情况不太了解时，会主动查教科书，查文献。我觉得，这样才能真正给医生带来进步。

　　第三，我想谈的是对于一位外科医师来讲，手术永远是最重要的。每一个专家，都是从战战兢兢站上手术台开始的。没有一个医师会一上来手术就做的很棒。但是，当你作为一个二助、三助站在台上并没有多少真正动手机会时，要学会观察主刀医师的动作，从他取什么切口，什么层次用什么分离，入路途径是什么......从台上看了，再回去对照书本写日记心得，这样逐渐积累。当你真正站到一助或者主刀时，才能做到即使心里有些发慌，但是可以有条不紊的完成手术。我到现在都记得，当我自己独立完成第一台股-腘动脉搭桥的欣喜感，那种满足感，足够回忆一辈子。

　　一个年轻医师，一定要趁着自己年轻精力好的时候，多参加手术，见多才能识广。有的手术，自己日后不一定会去做，但是可以从中学习给与自己一定的启发。有时候，当你偶遇某些特殊情况时，曾经看过的一个手术或许会给你很大的信心。

　　我经常想起10年前，我担任我们科室总值班时的情况。医院还没有开展血管外科业务，各种急诊病人都来北京就诊。手术室戏称我们科是“韩剧、日剧、国产剧，每日一集（急），每日两集（急），每日三集（急）”。在科室前辈的无私带教中，我见识了许许多多的病例，也从中得到了极大的锻炼。建议年轻大夫多参加不同上级医师的手术，观摩不同医师的临床风格，为自己开拓一下视野。

　　第四，医学就是从一个一个病例中得到启示，找出相同点，做出总结，找到不同点，分析原因。所以，病例的积累对于每一个医师成长都非常重要。医院的老前辈张孝骞老师，他对于每一个病例都有非常详细的笔记，几十年的从医经历，积攒了数不清的临床资料。临床中遇到某种病例，能随口从以往积累的病例中提出佐证参考。

　　客观地说，在临床上做到一定的积攒，还是比较容易的，但要想更进一步，就需要在一定积累上，做出有效的分析总结。待做到一定程度时，停下来再回过头审视，看看自己前面的脚步，总结一下得与失。临床技能就这样在日积月累的循环病例中让不断践行的年轻大夫成长成熟。在这一点上，医院有很好的传统。我们每个月初，都会组织全科室人员一起，对上个月的所有病例做一次总结回顾。每组都需要对存在问题的病例发言，群起参与讨论，并接受其他组的医师提问。这个形式，对所有大夫尤其是年轻大夫的帮助是巨大的。

　　我们每周都要进行一次全科大查房，查房过程中，发现问题，即可要求年轻医师去查资料，并成文汇报。在这个过程中，有些解决问题的材料就汇总成论文发表了。

　　这样的病例分析，不间断地进行，不仅是一个人在努力，而是全科的同事在一起集思广益，给你沉淀。所以，在北京医院当医生，是十分幸福的。不仅是可以看到形形色色的疑难杂症，开拓诊疗思路，还有优良的文化氛围和传统，更有优秀的同事帮助你携手前进。

　　第五，要观摩学习走出参会，他石攻玉成长之鉴。现在我们有各种各样便利的学习机会，比如上网查找文献、参加各类会议等。医院血管外科是国内举办业内学习班的首倡者，并由此发展为我们科室每年一次的VEC大会。最早一批参加学习班的医师，如今都已经成长为各个地区的学术带头人和骨干力量。我们科室早年举办的学习班和会议，都由科室人员亲自动手设计开办，在会议中看到各路精英带着各自单位的成绩和疑惑，畅所欲言，真诚交流给了我们年轻大夫很多启发。

　　医院参加的，是强生公司举办的介入学习班，参与了当时十分先进的模拟器培训，并到著名血管外科实地观看LiveCase演绎。最近的一次学习，医院血管外科，实地观摩为期三天的手术，他们做什么我们就看什么，不存在像开大型会议各个中心挑出来的各种困难病例或者成功病例。从他们的日常工作来看他们的工作习惯，更具有学习性。

　　现在的会议很多，内容也十分丰富，不同年龄段的医师，可以挑选不同的会议，有的一个会议里设置不同的分会场，可以广泛参与，参会的每个人都会有收获。我最近参加了两个会议，第一个是血管外科并发症大会，跟以往的会议都是报喜不报忧、展示给他人自己最成功的案例相比，这个并发症大会，鼓励与会者讲述真实的临床发生的事情，更具有参照性和实用性，避免重走别人的错误之路。他山之石，可以攻玉，每一个血淋淋的Case，都可以警醒你：为什么会出现这种情况，如果自己遇到这样情形该怎么办？遇到这种情况后别人成功的原因在哪儿？给人非常震撼的学习效果。第二个是主动脉大会，在这个会议上，有许多国内尚未应用的新型主动脉支架，展示了设计理念和规范应用，给人耳目一新的启示。

　　以上五点，是我个人认为是中青年大夫成长的必经之路，对每个医学从业者都适用，主旨在于践行。今年，我给自己制订一个近期的小目标和不长时间内的中等目标：手写临床病例若干，完成一两篇论文。通过短中长期规划，定期总结实战不断提升自我。

专家简介

宋小军

　　中国医学科学院北京医院，血管外科，主治医师，医学博士。

　　专业擅长：血管外科常见病及疑难病的诊断和治疗。

　　擅长：下肢动脉动脉硬化性闭塞症的开放及介入治疗：髂动脉、股动脉、腘动脉的狭窄及闭塞病变的腔内和开放手术治疗。糖尿病性血管病变导致的糖尿病足相关的下肢动脉介入治疗，如：股-腘动脉的球囊扩张（普通球囊，药膜球囊)，支架植入，斑块旋切，膝下动脉的球囊扩张，足弓动脉的介入开通。主动脉疾病主，如动脉瘤、主动脉夹层的腔内治疗。头颈部动脉（颅外段颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉）的腔内和开放手术治疗。内脏动脉（腹腔干、肝动脉、脾动脉、肠系膜上动脉、肾动脉）的腔内治疗。髂静脉以及下肢深静脉血栓栓塞症的介入及药物治疗。下肢静脉曲张的外科诊治。

年毕业于中国协和医科大学，获医学博士学位。后于中国医学科学院北京医院外科3年，自年开始于北京医院血管外科工作至今，先后担任住院医师、总住院医师、主治医师。现任中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会委员，国际静脉联盟中国静脉学分会委员，海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专业委员会静脉学组委员。