收藏从临床案例识别晕厥的发生机制

对于晕厥，患者本人非常惊恐，医生也很重视。晕厥的后果很可能就是猝死。心源性晕厥1年内的猝死率达18％～33％，非心源性晕厥为o％～12％[1]。猝死事件一旦发生，存活机会很低，猝死是直接危及人类生命的一大杀手，西方国家报道院外猝死抢救存活率仅为2％～15％。若能及时救治，部分患者可成功复苏。简单而有效的救治方法是心肺复苏术。尽管如此，医院外的死亡率仍高达85％[1]。导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。笔者查阅资料，总结了一些晕厥的临床案例及分析，供大家学习参考。

晕厥案例分享：

案例1：

68岁男性医务工作者，厨房烧菜时突然晕厥，约半分钟后苏醒，当时测脉搏慢至30次/min～40次/min，即刻心电图提示窦性心动过缓，下壁导联ST段略下移，拟诊冠心病进行监护。此后几天心电图ST段恢复正常。3天后一阵呛咳引发胸部剧痛，查体两上肢血压不等，新出现了主动脉瓣关闭不全的杂音，超声心动图提示主动脉增宽及主动脉夹层。此后48小时内伴随无尿、肠坏死等，考虑为肾动脉、肠系膜动脉被夹层阻断血流、缺血坏死。患者很快死亡，尸解证实为主动脉夹层StanfordA型，夹层延展直至髂动脉。

案例分析：

该患者在临床明确主动脉夹层的诊断前发生晕厥的原因是发生第一次主动脉内膜破裂，形成近端主动脉壁内血肿，致主动脉壁内压力增加，刺激主动脉弓的压力感受器，使迷走神经传入张力增强，交感神经传出信号降低，HR减慢，BP降低，造成晕厥。此后一阵呛咳造成主动脉夹层扩展、进一步撕裂，剧烈疼痛得以明确诊断主动脉夹层。主动脉夹层是心血管系统的急重症，需要立即严格控制BP至mmHg以下，以便控制夹层的发展，争取时间手术治疗或促使夹层自行闭锁。有些主动脉夹层以晕厥作为第一症状常掩盖了疼痛，如本例类似的患者并不在少数。主动脉夹层也常与急性下壁心肌梗死混淆，因为均以胸痛起病，且常伴有下壁导联的ST段改变，两病的治疗策略却是截然不同的，所以碰到胸痛、晕厥患者一定要注意排除主动脉夹层，特别是胸痛而心电图不甚典型，心肌酶无明显增高，D-二聚体增高(见于98％的主动脉夹层)的患者更应警惕主动脉夹层。

案例2：

74岁男性患者因头晕和近似晕厥住院，拟诊“脑供血不足“。入院次日进行动态心电图(Holter)检查期间，肘部支撑斜躺在床上聊天时出现一次肘部滑倒，并未在意，结果当时的Ho1ter提示有17秒的停搏。

案例3：

64岁男性患者坐位时反复晕厥，无任何预兆，平时心电图无异常。经反复3次Holter检查，最终记录到了发作性窦性停搏，长达8秒伴有晕厥症状。

案例分析：

例2、例3两例晕厥都经心电图证实源自缓慢性心律失常，心脏停搏。晕厥以心律失常，包括传导阻滞为常见的原因。HR30次／min～35次／min或次／min～次／min即可引起晕厥。脑是耗氧量很高的器官(重量为体重的2．2％，血流量为心输出量的15％，耗氧量却占到全身总耗氧量的20％～25％)，所以当心脏停搏4秒钟即可出现黑朦，5秒～10秒出现晕厥，15秒出现Adams—Stokes发作即抽搐，20秒～30秒出现呼吸停止，45秒瞳孔散大，1分钟～2分钟出现瞳孔散大固定，4分钟～6分钟则会脑死亡。即凡是心脏停跳时间达到5秒～10秒就会发生晕厥，特别是体位处于立位时，因此无论哪个科收治了晕厥的患者都一定要查、甚至反复查Holter，以除外缓慢性心律失常所致的晕厥。而不能因为收治在神经科就只查脑CT及脑MRI，查了颈动脉超声没问题就不再继续检查，从而延误了缓慢性心律失常的诊断及治疗。凡晕厥必有原因，医生要以％的努力去尽力寻找晕厥的原因。

案例4：

87岁男性患者，长期下肢静脉曲张，久坐立起时发生晕厥，经按压人中6分钟～7分钟后苏醒。查体：BP／68mmHg，HR次/min，肺动脉第二音亢进，心脏杂音(一)。心电图、超声心动图、胸部平片无特殊。D二聚体明显增高7.52mg／L。肺血管CT—A检查提示肺动脉主干正常，左右肺动脉血栓。确诊急性肺动脉栓塞。

案例分析：

例4是一例下肢静脉曲张的患者，曲张的静脉内可以形成血凝块，当其站起活动时，下肢血凝块可破裂松动。随下肢静脉回流至右心，到达肺动脉，堵塞在相应大小的肺血管内。凡是有下肢静脉曲张，有长期卧床，有下肢或腹部手术史，有10几个小时持续坐位不动的情况(长途客车、长途飞行)，当突然晕厥或呼吸困难时都要想到下肢深静脉血栓形成脱落致肺动脉栓塞的可能。

案例5：

51岁女性患者，胸闷后黑朦、晕厥，半分钟后苏醒；当夜如厕时再发一次晕厥，醒来后恶心、呕吐、呕血而来院。查体：BP／70mmHg，HR次/min，血红蛋白(HB)79g/L，胃镜确诊胃癌，胃出血。

案例分析：

例5是一位上消化道出血后晕厥的患者，其晕厥的机制通常是由于：(1)血容量不足，血压下降致脑灌注不足；(2)出血致贫血，造成血液携氧减少，血氧低下而影响大脑的能量供应所致。老年人发生晕厥时，尤其与体位有关的晕厥，要警惕血容量减少，其原因可以是应用利尿剂或扩血管药物；应用退热药大量出汗及失血等；事实上，患者从血容量不足晕厥至完全恢复，只要及时改变至水平体位即可得到缓解。

案例6：

12岁女性患儿常于早起出门上学时，晕厥在自家农村的院子里，可伴有尿失禁，无舌咬伤或头部外伤，无抽搐，多持续半小时左右，呼叫及按压人中后苏醒，共发作近10次，拟诊“癫痫”来院，关于癫痫的各项检查均未发现异常，转来心血管内科所有检查也无异常。

案例分析：

例6晨起晕厥的孩子经反复检查未发现异常，检查期间与医生多次细致交谈后未予任何特殊处置，回家后随访近8年未再发作晕厥，考虑是精神心理因素的缘故。一般晕厥和心理因素通过两种方式相互作用。一方面各种精神类药物可导致体位性低血压或QT间期延长引起晕厥。另一方面是类似晕厥的“功能性发作”，可表现为2种类型，一种为大发作，类似于癫痫发作，即“假性癫痫”；另一种类似于晕厥或持续较长时间的“意识丧失”，即“心理性晕厥”或“假性晕厥”，具体机制不清楚。

晕厥共同的病理生理学基础是心排血量减少引起的急性脑血流减少，其主要原因包括心输出量下降或心脏停搏；血压降低或血液生化和成分的异常。教科书将晕厥的病因分为四类：心源性、脑源性、血管迷走性、血液成分异常，其中最常见的是血管迷走性晕厥，最凶险的是心源性晕厥。心源性晕厥是指由于心脏疾患所引起的心排血量突然减少或暂停而致的晕厥，多由于心律失常和器质性心脏病引起。常见的心律失常有病态窦房结综合征、房室传导阻滞、室性心动过速，此外一些先天性或遗传性疾病，如长QT综合征等也是晕厥甚或猝死的原因；器质性心脏病，比如急性心肌梗死、心脏黏液瘤、肥厚梗阻性心肌病、主动脉瓣狭窄、先天性紫绀型心脏病、主动脉夹层、肺动脉高压、肺动脉栓塞、心包填塞以及颈动脉窦过敏等均可引起晕厥。

无论哪一种晕厥均是由于与意识有关的那些脑组织血流量降低所致。脑血流量的大小由心排血量、脑组织灌注压和脑血管床阻力决定。心排血量降低、脑组织灌注压降低或脑血管床阻力增高时均可发生脑血流量减少。脑血管的自我调节功能保证脑血流量不依赖体循环血压而维持在一个狭窄的范围内。一个健康成年人可在收缩压下降到70mmHg的情况下维持脑供血。但老年人和慢性高血压患者对即使较小的血压变化也很敏感，发生晕厥。一般认为，全脑血流减少到约正常时40％即可出现意识丧失，这通常反映心搏出量减少一半或一半以上，直立动脉压下降到40mmHg～50mmHg以下。即只要会造成血压下降的情况均可引起晕厥，比如咳嗽、排尿、做Valsalva动作时均可引起回心血量减少而引起晕厥；发生药物过敏反应时所引起的低血压也可导致晕厥；甚至食管疾病者发生吞咽性晕厥也是由于血管迷走反射机制所导致的心动过缓和血管扩张，回心血量减少的原因。

从以上各例晕厥病因的分析中也可看出大多数晕厥的病因都不是单一因素，常常是多种因素共同作用的结果。因此医生接诊晕厥患者后只能尽全力去查找病因，我们护理人员同时要教会患者如何避免晕厥发生时造成外伤，指导患者及家属如何在有晕厥预兆或晕厥发作时及时自测脉率掌握是否有心律失常发生，以便帮助医生查找、分析晕厥的病因。

在临床护理工作中，患者发生晕厥时应立即启动应急预案，确保最大程度的减少患者的意外伤害。患者发生晕厥时应急预案处理如下：

1.迅速评估患者情况，根据临床表现判断病情的轻重，寻找病因，为诊断和治疗提供依据。

2.同时观察患者意识、呼吸、大动脉搏动及末梢循环情况。

3.立即报告值班医师或主管医师，及时主配合医师抢救。按压人中、内关、合谷等穴位。

就地抢救，患者取休克体位，解开患者的衣领及腰带，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。心源性晕厥患者出现阿斯综合征时，应立即保持患者头低足高位，平卧于硬板床，使脑部供血充分。

如果患者发生呼吸、心搏骤停，立即进行心肺复苏、电除颤等抢救措施。

第四步：

1.大小便失禁护理：对大小便失禁患者，应更换衣裤、被单及做好皮肤护理，以保持清洁干燥。

2.心理护理：做好患者的心理护理，消除其紧张、恐惧心理，使之积极配合治疗和护理。

动态观察病情变化，并及时准确记录，认真详细交班，确保患者后续治疗安全。

晕厥的危害不小，重在预防。晕厥的预防措施有：

1.全面体检，查明原因，治疗原发疾病。

2.限制活动范围：

⑴直立性低血压者，应严格卧床休息，不能随意坐起或站立。

⑵不能单独外出或沫浴。

⑶排尿时晕厥者，不能单独入厕。

3.出院指导：

⑴认真执行医嘱，不可任意停药。

⑵在日常生活中不单独外出。

⑶医院复查。

患者发生晕厥致跌倒时的护理应急预案：

评估患者伤情、伤势和伤因等。

1.同时判断有无危及生命的情况，有无骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

2.立即报告值班医师或经管医师，检查患者跌倒情况、受伤部位及程度，意识及全身情况，跌倒原因等，并遵医嘱对症处理。

治疗与护理

1.疑有骨折、软组织损伤者，采用相应的搬运方法，将患者抬至病床，遵医嘱行X线摄片检查及治疗。

2.对受伤程度较轻者：搀扶或用轮椅将患者送回病床，安慰患者，嘱其卧床休息，并监测生命体征。必要时做进一步检查和治疗。

3.皮肤损伤的处理：皮肤淤斑者局部冷敷；皮肤擦伤者，用碘伏清洗局部后以无菌敷料包扎；出血较多者，无菌敷料压迫止血，清创缝合，遵医嘱注射TAT。

摔伤头部者，立即将患者轻抬至病床，遵医嘱采取相应的急救措施。严密观察病情、生命体征的变化。

1.护理人员详细记录跌倒发生的经过，处理方法及效果。

2.按要求填写护理不良事件报告表，上报护理部。

3.告知并安抚患者家属。

4.跟踪观察病情变化并及时、准确记录，认真交班。

跌倒的预防措施：

1.了解当时跌倒的情况，帮助其分析跌倒的原因，做好宣教指导，提高患者安全意识，避免再次跌倒。

2.检查病房照明、防滑等设施，不断改进完善，杜绝这安全隐患。

晕厥的病因不易确诊，发生机制涉及广泛，这就要求我们护理人员在掌握晕厥的相关知识以后可以更好地为患者提供护理照护和安全宣教，尽量减少患者因为晕厥所导致的跌倒、外伤等意外伤害的发生。护理无小事，安全是大事。确保每一位患者的安全是我们最高的理想，也是我们终生为之奋斗的目标。

（医院路平）

参考文献：

朱宁.从实例看晕厥的识别及可能机制，中华内科杂志，,9（36）;-

王丽娜，仁晖，等.住院晕厥患者病因及诊治状况分析，中国全科医学，，12（26）:-

孙庆华，高丹，等.例老年性晕厥的病因分析，中华老年心血管病杂志，，11（12）:-

精彩内容推荐：

晕厥诊断与治疗中国专家共识（）

越用药心率越快是怎么回事？

老护士说：病情观察也需要“顺藤摸瓜”，找“真凶”！

不容小觑的并发症——电解质紊乱

什么？反复除颤不下百次！关于电风暴你了解吗？

温馨提示

投稿邮箱：hulizixun