髂内动脉结扎止血的生理学，从一篇47年前

说到髂内动脉结扎止血，很多童鞋表示陌生。髂内动脉结扎在骨盆骨折止血中有显著的效果，国内少数的创伤中心在这方面有丰富的实践。但是对于这一问题，很多人表示出了对其安全性和有效性的质疑。此外，作为一种实践证明有效的针对血流动力学不稳定的骨盆骨折的damagecontrol方法，其没有在国内得到广泛认同，除了大家对其缺乏了解之外，这也和我国目前绝大多数地区缺乏综合性的创伤救治中心有关。骨盆骨折是骨科需要处理的问题，但是合并盆腔脏器损伤的骨盆骨折往往需要其他专科的协助，创伤分科救治这一现实问题限制了这一技术的普及。现实的难题也只能靠时间来解决。今天和大家分享一篇发表于年的一篇关于髂内动脉结扎止血生理学研究的文章，也许能让大家对髂内动脉结扎安全性和有效性有一个深刻的印象。

?文章发表于年的JObstetGynaecBritCwlth；

?引用次数超过次；

?通过病例对照试验说明髂内动脉结扎的安全性、有效性，包括产生作用的生理机制、侧枝循环代偿等；

?提供了确切有效的数据和图片来说明髂内动脉结扎的生理机制；

?虽然这篇文章是以妇产科患者为研究对象，不过在生理机制方面却是通用的。

?这一研究共纳入了51名患者，其中45例接受了髂内动脉结扎，6例为对照，所有患者均有开腹手术的指征。

?动脉压力测量：22名患者在术前和术后接受了髂内动脉压力的测量。术前测量是在子宫动脉，术后是在髂内动脉结扎部位的远端。所有患者均在一侧进行髂内动脉结扎（22名患者中共17例进行双侧髂内动脉结扎）。

?最开始是通过22号导管连接水银测压器进行动脉压测量（共9例），后面13例通过stathampressuretransducer进行测量。

?造影：27名患者进行了主动脉造影，其中21例已经接受髂内动脉结扎，18例为双侧，3例为单侧。其中3例在术中即刻进行了主动脉造影。也有部分在术后较长时间进行造影，最长者为3年。

?造影剂注入的途径：第一种为术中直接注入主动脉，第二种为股动脉插管注入造影剂（24例）。

?造影剂的剂量为40ml，造影在10s内共拍摄图像28张，前4秒每秒4张，后6秒共12张。

上图为正常髂血管造影图像，可以看到髂内动脉及分支、髂外动脉均有显影

?髂内动脉结扎后，结扎点远端几乎不能触及脉搏。

?脉压减小是最明显的表现：双侧髂内动脉结扎后下降约85%，单侧髂内动脉结扎后同侧下降约77%，对侧下降约14%。

?平均动脉压下降：双侧髂内动脉结扎后平均动脉压下降约24%，单侧髂内动脉结扎后同侧下降22%，对侧下降10%。

?血流量评估：方法：统计术前和术后15秒内血液自由通过置于旁路血管的穿刺针流进容器的量。结果发现结扎同侧血流量下降了48%，单侧髂内动脉结扎时对侧血管未检测这一指标（可能是为了预防出血，避免加重不必要的副损伤）。

?造影的结果：髂内动脉结扎后，其侧枝循环的途径也逐渐显现，在造影下可以清楚看到。需要强调的是造影剂可以进入骨盆内所有动脉，即使刚刚才完成髂内动脉结扎。也就是说，血流并没有因为髂内动脉结扎而消失。

?即使髂内动脉的所有分支均被结扎，仍可以发现骨盆所有血管均有显影。因此，提示髂内动脉结扎改变了血流的方向，但是并没有终止骨盆的血流。因此，在髂内动脉结扎后没有形成侧枝循环的必要，因为这些侧枝循环在结扎后就已存在。

?此外，作者也发现这些侧枝循环没有得到代偿性的增生，即使数年后检查结果也类似，原因可能就是侧枝循环的血流已经够用。

图4髂内动脉结扎前的主动脉造影

图5髂内动脉结扎5分钟后的主动脉造影

侧枝循环

?3对侧枝循环动脉：

?腰动脉-髂腰动脉

?骶正中动脉-骶外侧动脉

?直肠上动脉-直肠中动脉

?通常只有第1、2对侧枝循环在髂内动脉结扎后起作用。这两个侧枝循环已足够维持血液循环，也是最为直接的两条通路。第三条通路只有在髂内动脉后面分支被结扎时才起作用。

?当所有侧枝被结扎时，可以发现每个侧枝血液呈逆流。造影仍可以发现骨盆的全部动脉都有显影。

?研究同时发现，脉压以及平均动脉压减小主要来自同侧髂内动脉结扎，对侧结扎对本侧的影响很小。

图8当结扎点位于髂内动脉后方分支之前时，可以发现髂腰动脉和骶外侧动脉血液呈逆流。

图9当结扎点位于后方分支之后，可以发现髂腰动脉和骶外侧动脉血流方向正常，但直肠中动脉血液逆流。

?髂内动脉结扎止血的机制：髂内动脉结扎使脉压减小，类似将动脉系统转换为静脉系统。虽然结扎后平均动脉压仍高于静脉系统，但是动脉本身的杵锤效应得到显著减弱。经验也显示静脉系出血可以通过压迫或填塞加以控制。结扎后，伤口的血凝块也不容易被冲走。

?髂内动脉结扎起到止血效应的基本原理就是脉压显著下降，脉压下降是由于侧枝循环的血管直径较小所致。

所有患者均未出现组织坏死，原因就是骨盆内组织仍有足够的血供。

最后，通过学习这篇发表于年的文章，髂内动脉结扎用于止血的安全性已毋庸置疑，检索近年来的文献发现髂内动脉结扎后患者在生活质量上与其他人无异，可以正常生育。因此，在临床工作中，对严重骨盆骨折并具有开腹手术指征的患者，进行髂内动脉结扎是安全且有效的。