髂骨取骨术操作技巧注意事项及股前外侧皮

髂骨取骨术操作技巧、注意事项及股前外侧皮神经的保护方法

髂骨植骨是骨科手术中最常用的自体骨植骨操作，不论关节、脊柱还是创伤科手术都经常会用到这项技术。髂嵴位于皮下，髂骨的位置表浅，可以简便安全地由此取皮质骨或松质骨，是骨科手术取骨最常用的部位。而且髂骨在功能上不太重要，可提供大量的松质骨和皮质骨材料。

不论病人取何种体位手术，都可以从髂骨取得供移植的骨块。如果患者处于仰卧位，则可从髂骨前1/3取骨，如果为俯卧位，则可从后1/3取骨。髂前上棘位于皮下，易于触及，是最重要的体表标志。继续向后触诊可到达髂骨的最宽处髂粗隆，髂粗隆是髂骨前方的界限，髂骨前方的皮质松质骨含量是最大的。切口的长度取决于取骨量的多少。

骨松质的切取：A-D髂骨前部的冠状面切片，横断面显示植骨块的宽度及其骨松质结构；E-G用于脊柱融合的髂骨植骨块通常取自髂嵴后部1/3。

一、操作技巧

切口：

1.沿髂骨嵴的下缘（即臀肌与腹肌、腰肌的附着部之间）切开，直达髂骨。紧贴骨面作骨膜下剥离（避免插入臀肌，以减少出血）。

2.如果不需要髂嵴作为植骨块的一部分，则可将髂嵴的外侧或双侧劈下，使之与骨膜及附着的肌肉相连，行骨膜下剥离，以减少出血。

3.如只需松质骨及少量皮质骨时，可仅剥离臀肌，露出髂骨的外面，如需取全厚髂骨，则还需剥离腹壁肌和髂肌在髂骨上的附着部，以显露髂骨的内面。

图：沿髂骨冠状面切取全层骨板的方法

取骨：

4.根据植骨需要的大小、形状，可在髂骨的不同部位采取。条状骨片可用骨刀沿髂嵴作平行方向切取。如需要薄的大片皮质骨，可在髂骨外板采取。

5.先按计划取骨的大小，在四周用骨刀轻轻切开，然后轻轻在内、外板间插入骨刀撬开，即可取出。楔状骨块可用骨刀或电锯在全厚的髂骨嵴上切取。

6.如需要碎骨片或骨条植骨，可用骨凿或弧形凿从髂骨翼外板取骨。在切除髂嵴后，可用刮匙插入髂骨内、外侧骨皮质骨板中间的骨松质间隙中刮取较多骨松质。从髂骨外板切取骨皮质时，先以骨凿或动力锯切割出取骨范围，然后再以宽骨凿轻撬取下骨块。

7.在髂骨后部取骨时切口与臀上神经平行，与髂后嵴垂直。

骨盆背面观显示臀上神经在髂后上棘外侧8cm处跨过髂嵴后方。

取骨后，将骨膜和肌肉起点确切对合，行牢固的间断缝合。髂骨的血运丰富，取骨后出血有时很多，有些医生会可用骨蜡止血。而有研究提出应避免使用吸收性明胶海绵或骨蜡止血，而是建议通过伤口填塞和局部压迫止血。因为无论明胶海绵还是骨蜡均为异物，骨蜡据说可延迟骨的愈合，大量使用吸收性明胶海绵可造成无菌性浆液渗出。

二、注意事项

1.骨膜下剥离髂骨内、外面时，应紧贴骨面细心剥离，注意避免失手造成软组织或腹腔内脏器的损伤。

2.取骨时，髂骨嵴应尽可能保留，以保持外形，使腰带有所支托。

3.全厚骨应尽量在髂骨前、后1/3区采取，不要在中1/3区过多地采取，以免引起腹外疝的发生。

三、植骨的适应证

①填充由于骨囊肿、肿瘤或其他原因所致的骨缺损或空腔。

②关节间桥接进行关节融合。

③桥接大的骨缺损或建立长骨连续性。

④提供骨性阻挡以限制关节活动（关节制动术）。

⑤促使假关节愈合。

⑥在延迟愈合、畸形愈合、新鲜骨折或进行截骨术时进行愈合或填充骨缺损。

四、保护股前外侧皮神经方法

髂骨为最常见的取骨部位，尤其是髂骨的前部取骨可靠，可提供单皮质、双皮质或三皮质的血管化或不带血管的移植骨。特别适用于脊柱前路手术取骨。但前路取髂骨部位的并发症率高于后路取髂骨，包括髂骨环骨折，疝，更常见的是血肿、浅表感染、欠美观、取骨处慢性痛及股外侧皮神经损伤。

股外侧皮神经损伤率高达21%，包括感觉迟钝，一过性或永久性感觉丧失及感觉异常性大腿痛。对于该神经解剖的研究阐明其高并发症率的原因为该神经走向的多样性，且该神经位于髂前上棘外侧增加了损伤的风险，特别是取三面皮质骨时。

为确定取三面皮质髂骨的最大尺寸（宽度和高度），法国雷恩Pontchaillou大学医学院骨科的学者进行了一项解剖和CT研究，提出了前路安全取最大尺寸的三面皮质髂骨的策略，文章于年5月发表在EurSpineJ上。

该研究共解剖了28例福尔马林固定的女性高加索尸体，研究了其半骨盆和大腿的解剖。平均年龄71岁，身高平均cm。通过髂—腹股沟切口显露股外侧皮神经，及其骨盆起源，走行，直至分为两支出骨盆（图1）。

图1解剖的骨盆内部图。1为股外侧皮神经，2为股神经，3为髂动脉。绿色和蓝色的针代表5个点，注意这5个取骨点与股外侧皮神经的距离变化。

测量的指标包括：沿髂—腹股沟韧带，髂前上棘内缘至股外侧皮神经的距离（mm），髂前上棘处、髂前结节处最厚处、髂前上棘后2cm、3cm处及髂前结节最厚处后2cm处这五点的髂骨厚度，以及上述五点至股外侧皮神经的距离（表1，图2）。

表1骨盆内髂嵴与股前外侧皮神经的距离和最佳厚度。

图2测量髂骨厚度的5个点。半公分宽的髂骨块定义为有用的髂骨块。a,b,c,d,e为测量股外侧皮神经至上述5个点的距离。

测量以后，以摆锯取出该骨块，去除肌肉后行CT检测，并进行3D重建，记录髂骨块厚度（大于5mm为有用骨块）及与股外侧皮神经距离，保证所取骨块既不伤皮神经，又有足够厚度。

研究结果显示，28例解剖发现，股外侧皮神经出骨盆处位于髂前上棘内侧平均22mm处（5-50mm），9例股外侧皮神经包裹于髂—腹股沟韧带中。前路髂骨安全、有效的取骨区域定义为髂前上棘后2cm起，至髂前结节最后的点，其最大尺寸为长47mm，深35mm（图3）。

图3三维CT重建最佳三面皮质髂骨块的尺寸。起于髂前上棘后2cm，止于髂前结节最厚处。

而从髂前结节最厚处后面2cm取骨，一方面厚度不够，另一方面高度不足30mm（图4）。

图4左侧髂前取骨的三维重建后面观。注意其后下部分的厚度不足，宽度只有25mm。

本研究通过解剖和三维重建，为避免股外侧皮神经损伤，同时又取到足够厚度的三面皮质骨，确定了前路髂骨取骨的解剖标志。

由于各种手术常需用双面及三面皮质骨来植骨，促使本研究确定安全取骨的解剖标志及尺寸。本研究确定5mm为有用厚度，基于文献中皮质骨厚度和松质骨厚度均为2.5mm。

秋天的夜

风将枯槁的落叶没入黑暗里

像所有被喉舌吞没的食物

在深秋夜的消化道里

翻飞推进消化

夜将一个季节饱胀在肚里

像所有食欲旺盛的饱食者

层层落叶充填着黑暗的胃

肥腻了夜的边缘

夜渐渐拉长了

所有无止境的吞噬与吸收

纵容了黑暗的深广体胖

深秋的夜实在漫长