神经介入椎动脉夹层二

椎动脉夹层的治疗

一些夹层因为发生后没有任何临床症状而未被发现。所以，一部分夹层可能不经治疗预后也不错。不幸的是，目前没有可靠的方法来鉴定低风险的患者，所以该病一经发现，不建议保守观察而不行治疗。在众多的夹层患者中，药物治疗被作为一线治疗方法。

临床表现

1、颈段椎动脉夹层：突然发生的疼痛，常较严重，位于颈部或头部，通常为枕部，时可向上肢放射，可能与夹层压迫脊神经根有关；继而发生即刻的、延迟的或进行性的缺血症状，几乎所有病例均存在脑缺血。近4/5病程早期有延迟性或进展性梗死，最常见的表现是部分性或完全性延髓外侧综合症，一过性眩晕、复视、走路不稳或构音障碍，也可发生小脑、脑干甚至颈髓上段梗死。小脑卒中是另一个最常见的症状，伴有枕叶、桥脑和中脑梗死。巨大夹层动脉瘤内血栓形成或(和)动脉夹层本身对细小分支的影响，可导致反复发作TIA或脑干梗死。文献报道超过5O%的椎动脉颅内段夹层患者表现为脑干梗死的症状，尤以延髓外侧梗死多见(Wallenberg综合征)，有些患者可以无任何症状，或仅表现为轻微的头痛、头晕等非常不典型的症状。外伤、剧烈的颈部运动可作为椎动脉夹层形成的诱因，可伴有剧烈后枕部头痛。

2、椎动脉颅内段夹层：颅内段最常见的临床表现为蛛网膜下腔出血(79%)，其次为缺血(16%)和其他症状(5%)。在蛛网膜下腔出血的患者中，37%有再出血，0.3％有继发的缺血症状。在缺血的患者中，6%有反复缺血事件发生，1.5%继发蛛网膜下腔出血。在这些患者中，1.5%的患者同时合并蛛网膜下腔出血和缺血症状。频繁发生的蛛网膜下腔出血，1/3患者表现为脑干、小脑或大脑半球梗死。1/10患者既有蛛网膜下腔出血又有脑梗死。动脉夹层最常见部位在小脑后下动脉起源处或附近。

3、基底动脉夹层：极少见，病变可引起脑神经麻痹、交叉性瘫或四肢瘫，甚至脑膜刺激征，严重者突然发生脑干缺血，可迅速死亡，也可表现缓慢进展的复发性短暂性脑缺血发作、小灶性梗死和蛛网膜下腔出血等。

治疗原则

治疗关于颅内动脉夹层的治疗目前仍有争论，多数学者认为可适当控制血压并给与对症治疗，也可给予抗凝治疗。为了防止栓子脱落，针对所有急性椎动脉夹层的患者可给予静脉肝素和口服华法林治疗。有学者主张进行积极的血管内治疗，外科及血管内治疗的适应证主要是针对破裂的夹层动脉瘤、一个大的假性动脉瘤、或虽然给予持续的抗凝治疗仍有频繁的脑缺血发作。近来一些报道显示椎动脉夹层的预后较前明显改善，可能是因为医生对此病的认识逐渐提高和诊断、治疗手段改善的结果。

椎动脉颅内段夹层动脉瘤无真正的瘤颈，不适合行瘤颈夹闭术，椎动脉闭塞术是一种有效治疗方法，但即使证实对侧椎动脉代偿良好，经颅多普勒超声、脑干诱发电位检查无特殊异常也不能保证闭塞术后无迟发脑缺血的风险，而且对侧椎动脉仍有可能发生狭窄。近年来，由于介入神经放射学的迅速发展，如电解可脱性弹簧圈(GDC)动脉瘤栓塞术，已达到外科手术相同的治疗效果，特别是血管内支架联合可脱性弹簧圈(GDC)的应用，使血管内栓塞治疗成为椎动脉夹层动脉瘤的首选方法。

但由于椎动脉解剖的特殊性及椎动脉夹层动脉瘤形态的特殊性，椎动脉夹层动脉瘤难以达到致密栓塞，仍有破裂出血的风险，置入GDC有可能诱发瘤腔内血栓脱落，且其占位效应仍然存在，甚至可能加重，而覆膜支架能有利于解决上述问题。

总之，日前对于夹层动脉瘤的确切病因和预后仍不清楚，在夹层发生中要考虑多种原因，如肌纤维发育不良、结节性大动脉炎、动脉中膜变性、梅毒性动脉炎、动脉粥样硬化、烟雾病和创伤。对既往无高血压、糖尿病、高血脂等脑血管病危险因素的中青年患者，突发后枕部剧烈持续性疼痛或伴有后循环系统梗塞，需高度怀疑椎动脉夹层的可能，应尽早行血管影像检查，以便早期诊断和治疗。临床诊断要分清动脉夹层还是夹层动脉瘤，如诊断动脉夹层治疗可以考虑应用抗凝疗法观察疾病的转归，对于颅外段夹层频繁TIA不能控制，可以考虑动脉支架治疗；而颅内夹层动脉瘤并已造成蛛网膜下腔出血则尽早考虑手术疗法，动脉瘤栓塞治疗避免造成再出血。

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石家庄市神经介入专业委员会

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