从腿部到宫颈蛛丝马迹

医院海医院超声科

隐藏在体内的恶性肿瘤是怎样被医生们发现的？临床表现有时候纷繁复杂，一波三折，很难很快得到解释，必须通过柯南一样的冷静的思考，仔细的检查才能找到元凶。本例从影像到临床可以做一个很好的说明。

33岁女性患者，主因右侧腿痛、腰痛来我院挂风湿免疫科号就诊。因血常规提示白细胞异常增高，遂收入我院风湿免疫科。入院后，先后行三次超声检查。

一、血管超声提示：

1.右下肢深静脉流速明显减低，期相性消失，回流受阻，大隐静脉附壁血栓形成

2.右侧附件区实性包块，压迫髂总及髂外静脉致局部管径狭窄流速增高——建议进一步检查盆腔包块

3.右侧髂外静脉（远端）流速较左侧降低，失去期相性

图一：双侧髂静脉对照，右侧髂静脉明显流速增快，血流变花，期相性消失,提示狭窄

图二、三：右侧附件区见不规则形态低回声包块，大小约5.0×4.5cm，边界不清，压迫右侧髂血管。（髂总及髂外静脉，使局部髂外静脉流速明显增高，峰值流速约cm/s）

二、妇科超声提示：

1.宫颈管内异常——考虑占位性病变？

2.右侧附件区异常包块

图四：宫颈管的异常占位

图五：右侧附件区的实性包块

三、泌尿系超声提示：

1、右侧肾盂轻度扩张

2、右侧髂动脉旁实性包块——考虑异常肿大淋巴结

图六、七

立刻请妇科会诊，盆腔触诊异常，并取宫颈病理。

宫颈病理：宫颈中分化鳞状细胞癌III期

转外院治疗，最后结果：宫颈中分化鳞状细胞癌III期右侧附件区转移腹盆腔多发淋巴结肿大

讨论：

这个患者的诊治过程前后经历三次超声，包括血管、妇科、泌尿超声，由单纯下肢肿胀的表现终于最后确定是宫颈癌和盆腔广泛转移，压迫右侧输尿管导致右侧肾盂的扩张，压迫右髂静脉导致右下肢静脉回流受阻。

三次超声起了很重要的作用，由于超声大夫的细心和认真，引导临床大夫走向了解决问题的正确的思路和方法，总结经验如下：1.下肢静脉血流缓慢，超声大夫仔细地检查发现原因来自髂静脉受压，明确了来源于盆腔的肿块，如果仅仅按临床大夫要求光查有没有血栓而不追查原因，将错过发现盆腔肿块的第一时机。

2.妇科超声明确了宫颈的肿瘤，引导临床把重点放在宫颈，很快请来妇科会诊，进行活检，得出病理诊断，如果没有妇科超声引领，也将导致诊断正确诊断的延迟。

3.超声对比扫查的非常重要。第三次泌尿系超声检查，发现右侧肾盂轻度增宽，内径约1.7cm，首先观察肾内有无结石倾向：年轻女性，肾脏结构清晰，基本排除肾内结石，根据无临床症状基本排除结石诊断。接下来观察膀胱充盈情况，排处膀胱过渡充盈所致。锁定右侧输尿管走行区域追查，进而发现右侧髂血管内侧低回声包块。双侧对比扫查后发现，对侧相应位置发现淋巴结结构，皮髓质结构尚清晰，且可见门样血流信号。所以考虑该包块为异常肿大淋巴结。为临床及时提供诊断信息和思路，及时作出明确诊断。

4.总结：各个专业的超声医师，思路不能局限，从蛛丝马迹开始，利用手中的超声武器，培养良好的操作手法及诊断思路，心到手到，准确地判断并寻求病源，帮助临床解决问题。