肖占祥谈慢性髂动脉阻塞性

肖占祥谈：慢性髂动脉阻塞性...

作者:戚悠飞(医院)肖占祥(医院)岳劼(医院)曾昭凡(医院血管外科)李振振(医院)刘飒华(医院)

[摘要]目的比较慢性髂动脉阻塞性疾病外科手术与参与医治的疗效、并发症及随访结果，以指点该类疾病的医治选择。方法通过随机分组对67例慢性髂动脉阻塞患者分别进行外科手术和参与医治，对其医治效果、并发症及随访结果进行分析和比较。结果外科手术组行人工血管转流30例（其中解剖位血管重建24例，左右股-股动脉转流6例），补片成形4例。参与医治组行单纯球囊扩大7例，球囊扩大联合支架置入23例，3例参与医治失败。重建血管近期（30天）通畅率：开放手术组100％；腔内医治组96.7％。远期(3年)通畅率：外科手术组87.5％；参与医治组72.2％。结论外科手术和参与医治对慢性髂动脉阻塞性疾病都可获得理想疗效，外科手术远期疗效更好，但手术风险较参与医治大。对高龄、全身状态差不能耐受外科手术的患者，参与医治是理想的选择。

[关键词]髂动脉；阻塞性疾病；外科手术；腔内参与

[中图分类号][文献标识码]B

ComparisonandSelectionofSurgicalReconstructionandInterventionTherapyforChronicIliacArteryAtheroscleroticOcclusiveDisease

QIYou-fei,XIAOZhan-xiang,YUEJie,YANGWei,ZENGZhao-fan,LIZhen-zhen,partmentofVascularSurgery,HainanProvincialpeopleHospital,Haikou570311,China

[Abstract]ObjectiveToparetheeffects,plicationsandfollow-upresultsofsurgicalreconstructionandinterventiontherapyforchroniciliacarteryatheroscleroticocclusivedisease,eeffects,sults30casesreceivedartificialbloodvesselbypassoperationinsurgicalreconstructiongroup,inwhichtheanatomicvascularreconstructionin24cases,theleft-rightfemoralarterybypassin6cases.4patientsreceivedpatchangioplasty.7patientsweresubjectedtosimplyballoondilatation,23casesballoondilatationandstentimplantation,erecent(30d)patencyrateofreconstructedvesselwas100％insurgicalreconstructiongroup,96.7％elongterm(3ys)patencyrateofreconstructedvesselwas87.5％insurgicalreconstructiongroup,72.2％rgicalreconstructionhashigherlongtermpatencyrate,erventiontherapyisasuitablechoiceforthepatientsofadvancedageandpoorgeneralcondition.

[KeyWords]IliacArtery；AtheroscleroticOcclusiveDisease；SurgicalReconstruction;InterventionTherapy

慢性髂动脉阻塞性疾病在下肢动脉硬化闭塞症中占有相当高的比例，以往医治以“血管搭桥”[1]为主，近几年血管腔内参与医治[2]迅速兴起。正确选择适当的医治方法对挽救患肢，乃至生命极其重要。我院血管外科自2005年5月至2009年1月对67例慢性髂动脉阻塞患者分别进行了外科手术和参与医治，现对其资料进行分析和比较，报告以下。

1临床资料

1.1病例选择

入选标准：因动脉硬化而致使单侧髂动脉阻塞或狭窄大于70％；有下肢慢性缺血的临床表现；主要病变位于髂总动脉近端至髂外动脉远端。

排除标准：大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎等其他病因致使的髂动脉病变；对侧下肢动脉有需要医治的病变；主动脉有明显狭窄、闭塞或扩大；股动脉（流出道）有＞30％的狭窄或闭塞；颈动脉、冠状动脉等有明显病变，预计心脑血管意外风险高，或其他重要器官功能异常，构成医治禁忌症；急诊手术；精神异常者，不能配合医治和随访。

1.2病例分组

共入选67例患者。67例患者依照分层随机原则[3]分为外科手术组（34例）和参与医治组（33例）。分层因素：①狭窄或闭塞范围和程度：以狭窄长度≤75px、狭窄长度px和闭塞或狭窄长度＞250px分为3层。②年龄：年龄以≤60岁、岁、＞70分为3层。两组在年龄、狭窄或闭塞范围和程度和合并症等方面经检验差异均无统计学意义（表1）。67例患者围手术期血压、血糖均得到比较理想的控制，吸烟者术前有效控烟。医院伦理委员会讨论通过，患方术前均得到有效沟通。

表1两组术前全身状态和髂动脉病变情况比较（单因素卡方检验）

指标

赋值

外科手术组

（例）

参与医治组

（例）

X2

P值

年龄

0.171

0.918

≤60

1

5

4

岁

2

18

19

＞70

3

11

10

冠心病史

0.014

0.907

无

0

18

17

有

1

16

16

脑梗塞病史

0.740

0.273

无

0

10

13

有

1

24

20

心功能

1.128

0.295

Ⅰ-Ⅱ级

0

33

30

Ⅲ-Ⅳ级

1

1

3

高血压

0.447

0.8

1级

0

9

10

2级

1

23

20

3级

2

2

3

肺功能

3.442

0.179

正常

0

17

10

轻度消退

1

17

22

中重度消退

2

0

1

糖尿病

0.861

0.353

无

0

20

23

有

1

14

10

肾功能

0.614

0.489

正常

0

33

31

异常

1

1

2

吸烟史

1.980

0.159

无

0

16

10

有

1

18

23

髂动脉病变情况

0.517

0.772

狭窄≤75px

1

3

4

狭窄长度px

2

19

20

闭塞或狭窄长度＞250px

3

12

9

1.3方法

1.3.1医治方法

（1）外科血管重建[4]分为解剖位和解剖外两类。解剖位血管重建术式主要包括主-髂动脉转流、主-股动脉转流、髂-股动脉转流和狭窄段髂动脉补片成形等；解剖外血管重建术式有左右股-股动脉转流、腋-股动脉转流等。术前根据影象学检查结果选择血管重建的部位或平面，腰硬联合麻醉或全麻，血管重建材料选用ePTFE人工血管（Gore-Tex）或自体大隐静脉。术后常规抗凝、抗血小板医治。

（2）参与医治在DSA室进行。术前根据影象学资料肯定腔内参与医治方案并选择适合的穿刺入路，例如髂总动脉病变选择左边肱动脉或同侧股动脉逆行穿刺，髂外病变选择对侧股动脉逆行穿刺，有时也可显现股动脉后再行穿刺[5]。Seldinger技术穿刺动脉置入鞘管（Terumo），造影了解血管形态后再次决定参与医治方案。用路径引导导丝、导管反复摸索并逐步通过狭窄或闭塞段[6]，根据病变情况选择不同直径的球囊（Invatec）扩大狭窄或闭塞段，并根据球囊扩大后造影情况选择性放置支架（Invatec），释放支架后用相应球囊进行后扩大。部份病例腔内参与医治前、后溶栓24h。支架均选用自膨式支架。术后常规抗凝、抗血小板医治。

1.3.2围手术期视察指标围手术期视察主要并发症、死亡率、手术疗效（症状减缓率和重建血管通畅率）。手术疗效采取Rutherford评价标准进行评价。

1.3.3随访通过门诊复查方式随访。两组术后30d复查下肢动脉彩超或CTA，以后每一个月复查一次下肢动脉彩超或CTA，同时每次均复查踝肱指数（ABI），了解跛行距离和时间、疼痛和溃疡情况等。以患者最后一次复查时间作为患者随访终点时间。

1.4统计方法

样本数据采取SPSS16.0统计软件包进行结果分析，计量资料以表示，进行t检验，部份数据资料方差不齐，采取近似t检验中的CochranCox法。计数资料用X2检验。检验水准：α=0.05。

2结果

2.1围手术期情况

外科手术组行人工血管转流30例，其中解剖位血管重建24例，左右股-股动脉转流6例，未行腋-股动脉转流；4例行髂动脉狭窄段补片成形。参与医治组行单纯球囊扩大7例，球囊扩大联合支架置入23例，有8例参与医治前预溶栓24h（经左肱动脉或对侧股动脉），11例参与医治后溶栓24h，参与医治成功率90.9％。参与医治组有3例参与医治失败，转业外科手术医治。

图1慢性髂动脉阻塞性疾病医治前后的照片：

A左边髂动脉长段阻塞的术前CTA照片；

B髂总-髂外动脉人工血管搭桥术后CTA照片；

C右边髂动脉长段阻塞的术前CTA照片；

D左股-右股动脉人工血管搭桥术后CTA照片；

E髂动脉短段阻塞的术前CTA照片；

F髂动脉支架释放后的造影照片

重建血管近期（术后30d）通畅率：通过下肢动脉彩超或CTA检查，外科手术组100％，参与医治组96.7％（未统计3例失败病例）。外科手术组患者ABI由术前0.26±0.14增加至术后1.13±0.25，参与医治组ABI则由医治前0.29±0.13增加至医治后的1.10±0.20。Rutherford手术疗效评价：外科手术组明显改良18例，中度改良7例，轻度改良8例，无变化1例，没有恶化病例；参与医治组明显改良16例，中度改良10例，轻度改良2例，无变化4例，恶化病例1例（包括3例失败病例）。术后30d整体有效率外科手术组97.1％，参与医治组84.8％。

2.2手术并发症

外科手术组患者围手术期并发症发生率为35.3％（12/34），包括肺部感染并呼衰1例，单纯肺部感染3例，急性脑梗塞2例，急性心梗2例，急性心衰1例，消化道出血1例，肾功能衰竭1例，术后移植血管急性血栓形成1例（经再次手术探查取栓治愈），2例术后死亡（1例死于心梗，另1例死于肺部感染并呼衰）。参与医治组围手术期并发症发生率为20％（6/30），主要为穿刺位置血肿2例，支架内或髂动脉内急性血栓形成4例（均经再次参与医治后消除血栓），未有死亡或其他严重并发症。两组均无切口或移植物感染病例。

2.3随访结果

截止至2012年1月，每例随访时间为13..0个月，平均（27.3±7.5）个月。随访达1年、2年、3年的病例数，外科手术组分别为31例、28例、16例；参与医治组分别为29例、27例、18例。比较两组血管通畅率和ABI，在第1年无显著性差异，第2年以后外科手术组明显好于参与医治组，同时在间隙性跛行、静息痛及溃疡等方面，外科手术组也有更好的远期效果（表2）。

表2两组随访结果比较

分组

外科手术组

参与医治组

1年

2年

3年

1年

2年

3年

血管通畅率（％）

93.5

89.3

87.5

93.1

81.51）

72.21）

ABI

1.05±0.18

0.94±0.21

0.72±0.22

1.02±0.15

0.83±0.101）

0.62±0.131）

间隙性跛行且跛行距离＜500米（例数）

0

1

3

1

4

4

下肢静息痛（例数）

0

0

1

0

1

3

下肢溃疡（例数）

0

0

1

0

1

1

截肢（例数）

0

0

0

0

0

1

注：1）与同期外科手术组比较，差异有显著性，P＞0.05

3讨论

随着我国饮食结构改变、人口老龄化等社会化进程，下肢缺血性疾病的发病率逐年上升，如不及时诊治将致使患肢感染、坏死，乃至截肢，严重者危及生命。近年来，随着血管医治材料性能的不断改进，已逐步构成外科手术和参与医治两类医治方法[7]。但是，针对慢性髂动脉阻塞性疾病，是外科手术还是参与医治？各家争辩不一。我科用时6年，通过前瞻性随机对比研究来为比较这两类医治手段在慢性髂动脉阻塞性疾病的近、远期效果，以便为慢性髂动脉阻塞性疾病的医治选择提供客观帮助。

本次研究结果提示以下信息：①针对慢性髂动脉阻塞性疾病，外科手术或参与医治都能获得比较理想的近、远期疗效。1年、2年、3年血管通畅率：外科手术组分别为93.8％、88.0％、78.9％，参与医治组分别为89.7％、82.1％、72.2％。3年血管通畅率都在70％以上，说明这两种医治方法疗效是确切的。②两组近期通畅率（30天）没有明显统计学差异，但远期（3年）通畅率则有明显差异。说明髂动脉外科手术的远期疗效优于参与医治。据文献报导[8]主髂动脉人工血管转流5年通畅率为85％-90％，10年通畅率为75％-80％；而参与医治在髂动脉为90％-96％，2年通畅率髂动脉为87％，所以认为人工血管转流术是目前的标准术式。③本组资料通过随机分组，外科手术组和参与医治组术前全身状态比较无明显统计学差异，但外科手术组术后并发症发生率明显高于参与医治组，说明外科手术的风险明显高于参与医治。虽然参与医治的远期通畅率低于外科手术，但对高危、预期寿命较短的患者仍是一种安全有效的医治方式。④参与医治需要外科手术做后盾。参与医治组有3例参与医治失败，后改成手术医治，行人工血管转流术，手术效果理想。说明参与医治有盲区，对长段狭窄、完全闭塞和严重钙化病变，导管导丝难以通过髂动脉病变段，易致使参与医治失败。

外科血管重建是血管外科的基础，经过10余年的发展，微创的血管腔内参与医治在下肢动脉硬化闭塞症的医治中日趋占据重要地位，且疗效获得长足进步[9]。髂动脉重建手术需要在麻醉状态下进行，术时要分离盆腔及后腹膜，部份病例需要在腹主动脉远端做血管阻断和重建，创伤较大，手术时间较长。对高龄及手术高危因素患者，其围术期并发症率和死亡率相对参与医治明显增高。有报导[10]276例主髂动脉闭塞患者合并有冠心病、脑梗等慢性病达218例，其手术死亡率为3.49％。但是对髂动脉长段狭窄或闭塞，特别是累及腹主动脉、股动脉的广泛性病变，参与医治失败率较高，只要没有明显禁忌症，外科手术常常是第一选择。总体上，具有良好流入道和流出道条件的慢性髂动脉阻塞性疾病患者外科手术疗效是比较理想的，远期通畅率高。对年龄较轻，心肺功能等全身条件较好，髂动脉病变段比较长，TASCⅡ分类[11]为D型的患者，外科手术是首选医治。对髂动脉短段的狭窄和闭塞，TASCⅡ分类为A、B型患者，参与技术成功率已到达90％以上，即便是长段病变，目前参与医治的成功率也在逐步提高。参与医治在局麻下进行，围术期并发症和死亡率较低，对高龄、由于全身状态差不能耐受外科手术的患者，确切是理想的选择。同时，随着参与医治技术和材料的一次次“里程碑”似的进步，如内膜下血管成形术[12]、血管腔外再通术[13]、切割球囊[14]、Silverhawk斑块切除系统[15]等，参与医治适应症有逐步扩大的趋势。

实际上，将技术、手术方式和远期效果都相当成熟的传统外科手术与发展中的参与医治技术比较是很困难的。关于慢性髂动脉阻塞性疾病是外科手术还是参与医治的问题未来很长时间都是颇具争议的话题。笔者认为，具体病例具体分析，既遵守TASCⅡ指南的指点又结合患者全身情况和操作者临床经验，既突出不同方法的优势又公道规避各自的缺点，同时公道将二者相结合，为患者制定一个最公道医治方案。

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