张军波外周动脉分叉病变的处理

外周动脉分叉病变是腔内介入治疗的难点，血管外科的医护工作者在处理该类病变时会受到器械缺乏、无指导性技术等方面的困扰，临床上该如何处理此类病变？是很多医师面临的问题。在近期的学术会议上，来自西安医院周围血管科的张军波教授针对外周动脉分叉病变的处理作了精彩的演讲。

血管分叉处由于血流涡流及应切力的增加容易发生动脉粥样硬化。冠状动脉分叉病变约占所有冠脉介入治疗（PCI）的8%~20%，是PCI操作最具挑战性的病变之一，外周动脉同样有分叉病变，如无名动脉分叉病变、肾动脉狭窄分叉病变、髂总动脉分叉病变等。有报道显示仅颈总-无名动脉病变合并分叉处狭窄的发病率占总颈动脉狭窄的4.8％；粥样硬化性肾动脉狭窄好发于肾动脉近1/3段，且常累及分支。

影响分叉病变PCI结果的主要因素是斑块位置和分叉角度，因此现有分型主要以此作为依据。根据两分支之间角度分型，分叉角度是处理边支、斑块移位及治疗策略的重要参考因素。Lefever等根据分叉病变血管成角将分叉病变分为Y型（70°）和T型（70°）。Y型分叉病变边支容易进入，但斑块移位明显；T型分叉病变边支处理困难，而斑块移位不明显并且当放置主支和边支导丝后分叉角度减小，会变得有利于操作。

分叉病变的处理策略

分叉病变的处理策略有单支架技术和双支架技术；双支架技术又包括Culotte技术、Crush技术、V支架技术、Y支架技术等。

Culotte支架技术：先植入角度大的血管支架（常常是边支），撤出球囊后，导丝通过网眼进入角度小的血管，引入球囊扩张网眼，再引入支架过网眼进入主支，两支架在分叉近端完全重叠，释放主支支架，再进入导丝过主支架网眼进入边支，引入球囊扩张第二个支架网眼，最后选择合适的球囊进行对吻扩张（Figure1）。适用于Y和T型病变。

Figure1

Culotte支架技术

Crush支架技术：主分支先后放入导丝，留置主支支架于主支狭窄远段，进入边支支架，边支支架突入主支血管内3-4mm，先释放边支支架，退出边支球囊及导丝，再释放主支支架挤压边支支架贴壁，交换导丝，主支导丝通过主支架网眼进入边支，引入小球囊进入主支网眼扩张，再更换边支球囊，后撤的边支导丝再进入主支，选择直径合适的球囊进行finalkissing（Figure2）。

Figure2

Crush支架技术

V支架技术：两支架近端对齐置入在分叉处，呈V字型，支架在主干内贴靠不超5mm，两支架近端贴靠尽可能少些（Figure3）。

Figure3

V支架技术

Y支架技术：最早用于分叉病变的技术，先对病变进行预扩张，接着在两分叉支分别放入支架，如结果不满意，可考虑在主干放入第三枚支架（Figure4）。

Figure4

Y支架技术

每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布、边支开口狭窄程度、钙化程度等特征，因此分叉病变需要个体化介入处理，治疗策略上就是单支架术或双支架术的选择。

现有研究结果显示，单支架术处理分叉病变有略优的临床疗效，且有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料和费用低的优势；但是，对一些分叉病变如严重分叉病变、主要血管分叉病变等，为规避术中重要血管的闭塞丢失、提高手术的安全性，双支架技术仍然是不可或缺的选项。

总结

外周分叉病变建议首选单支架处理，可以选择直接Crossover。若决定使用双支架可以选用冠脉双支架器材，建议ProvinsionalT以及各种MINI双支架技术。但外周分叉病变行双支架技术无长期随访结果，需要进一步数据来证实远期效果。