学术动态髂静脉受压综合征的腔内支架治

作者：吴丹明

单位：医院

髂静脉受压综合征（IVCS）又称May－Thurner综合征或Cockett综合征，泛指在髂静脉受邻近组织压迫，导致静脉管腔狭窄或闭塞，从而造成静脉回流受阻、静脉高压及下肢慢性静脉功能不全（CVI）所引起的下肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡及下肢深静脉血栓形成（DVT）等一系列症状。IVCS的发生率约在20－34％。目前，血管腔内支架治疗已经成为IVCS治疗的首选。

腔内支架治疗的手术指征：对于伴有下肢慢性静脉功能不全症状(如下肢肿胀或溃疡等)，且髂静脉狭窄程度50％；或狭窄两端压力差于静息时2mmHg或于活动时3mmHg；或腔内超声发现髂静脉内存住50％的狭窄或隔膜；或狭窄的远端大量侧支血管开放的患者建议首选腔内治疗。

髂静脉支架的选择：由于髂静脉的解剖特点，其对于支架良好的柔韧性、支撑性和显影性要求较高，支架的高精准定位和无回缩也至关重要。建议使用直径为14－16mm的自膨式支架。对于部分病变部位置入自膨式支架后仍有明显的残存狭窄，必要时需要额外置入球扩式支架，一般选择较大直径约为12－18mm，以增加支架的径向支撑力。

髂静脉支架分为激光雕刻型自膨式支架和编织型支架。编织型支架具有良好的柔顺性能和抗断裂性能，但也存在定位不准、易短缩、支撑力弱等劣势，适合于跨关节区的短段病变。激光雕刻型支架具有良好的定位性能和柔顺性能，但也存在抗断裂能力不佳的缺点，适合于需要精准定位开口的病变。

髂静脉支架的定位：髂静脉支架置入的原则为以病变部位为中心，支架完全覆盖病变部位，近端尽量不进入下腔静脉。年CIRSE指南指出，对髂－腔移行处病变患者，建议使用定位性能更佳的激光雕刻支架突入下腔1cm，避免遮挡对侧的血流。《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（第二版）》认为应根据支架的特性，保证支架对病变覆盖的情况下，控制突入下腔的长度，尽可能做到越少越好。

IVCS合并血栓的处理：原则上应尽早清除血栓，并同时针对原发病变进行治疗，迅速改善症状。传统观点认为，对于髂静脉受压伴有继发血栓的患者，应先对血栓部位留置溶栓导管溶栓，待血栓溶解证实有IVCS后宜行球囊扩张及支架置入术，其安全性及疗效已经证实。近年来，新的观点认为可先进行球囊扩张后再进行置管溶栓，溶栓后进行支架置入，这样可以提高溶栓效率，缩短治疗的时间窗。对于存在IVCS的患者采用球囊扩张和支架植入进行剩余狭窄的彻底治疗，远期疗效得到保证。

髂静脉支架的中远期通畅率：多项临床研究表明IVCS患者支架置入后的中远期通畅率较高，并且非血栓性IVCS且较血栓后支架置入纠正髂静脉狭窄的中远期通畅率高。由于术前及术后合并血栓形成是影响支架长期通畅率的重要因素，因此，规律的抗凝治疗需要术后随访的重点监测。腔内治疗后的残余狭窄或依然存在的静脉受压会造成支架内血流缓慢，久而久之引起机体的凝血功能和纤溶异常，最终导致混合血栓形成。规律的药物治疗和随访是保证良好通畅率的关键。

原文来源：医学网