岐黄学者史大卓中医临床遣方用药方法讲

10月29日，岐黄学者、中医院副院长史大卓教授在国医大讲堂作了《平衡、互因与辨病、辨证——中医临床遣方用药方法》讲座。

一、辨证论治和遣方用药01

中医认识疾病的原理

同气相求、取类比像、阴阳互根互化，认为人是自然界的一部分，其生理病理变化顺从自然界阴阳变化和气机氤氲升降的规律。

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中医认识疾病的方法

四诊合参，综合归纳、思辨人体某阶段阴阳失衡的病因和病机，总结出“证”。

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中医的治病模式用自然药物（中药）阴阳属性(寒热、寒凉、升降、润燥等)，而不是仅用功效；重在调整机体阴阳偏盛偏衰，使之达到相对平衡（阴平阳秘、精神乃治），而不是简单针对病理变化，去除病因。

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辩证模式

由外及内的演绎、思辨和推理——“黑箱模式”。医者认知方法或认知能力不同，归纳的“证”会有很大差异，与之相对应的论治便显得灵活无边，无中绳可据；与之对应的治疗方法，多数有一定疗效，原因在于从不同方面调理集体阴阳的平衡。

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十纲辨证

在八纲（阴阳、虚实、表里、寒热）基础上，加“升降“，因为“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。””病在上者因而越之，在下者因而劫之”。所以，加升降辨证，既助于辨生理，也助于辨病理，还可指导用药。

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遣方用药

遣方用药贵在药物升、降，浮、沉，寒、热、温、凉的阴阳属性，而不仅是功效。

凡药之所用，皆以气味为主，补泻在味，随时换气。其薄者，为阳中之阴，气厚者，为阳中之阳；味薄者，为阴中之阳，味厚者，为阴中之阴。……一物之内，气味兼有，一药之中，理性具焉，主对治疗，由是而出。《脾胃论》

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辨证论治

辨证论治：八纲(新十纲)为总纲，根据外感、内伤等不同，结合脏腑、六经、气血、三焦辨证，归纳辨因、辨病、辨势、辨位、辨性，然后确立相应治法。

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遣方用药：以治法为指导，将中药的阴阳属性、功效集合为与治法相对应的“方”。“方”的配伍：针对主证（病）、主因和脏腑生克、气机升降、经络运行的承制关系，根据正治、反治、顺治、逆治不同，结合中药阴阳属性，君臣佐使相伍为用。

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伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。组成：甘草四两炙，生姜三两切，桂枝三两去皮，人参二两，生地黄一斤，阿胶二两，麦门冬半升，麻子仁半升，大枣三十枚擘。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓纳胶，烊化消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。气阴两虚、心脉失和方剂益气养阴（血）药中，伍桂枝通心气、和血脉，顺从心主血脉特性生姜、大枣和营卫。“损其心者，调其营卫”

为什么养血活血药用当归？理气药用陈皮？当归入十二经，养血活血，使血脉各得其所，血以载气；陈皮斡旋中焦气机，气血相依，升降相因。

《伤寒论》半夏泻心汤组成：半夏半升，黄芩、干姜、人参各三两，黄连一两，大枣　十二枚，炙甘草三两用法：上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煮，取三升，温服一升，日三服。更是寒温并施、升降同用，以顺从脾胃特性,调理脾胃。但肺寒热互结不用此法—宣化、透郁热。金匮肾气丸本补肾阳、补肾气的方剂，却于大剂补肾阴药中稍佐附子、肉桂，以阴中求阳、微生少火。但脾阳（腐熟运化水谷），和心阳（温运血脉）却不能用此法。

二、根据中医传统认识、辨识疾病

注重整体、宏观、联系，司外揣内，通过外在症、征、象，归纳、演绎疾病的病因、病性、病位、病势，归纳出“证”的概念。

1中风病认识方法学的转变

唐宋以前，倡“外风”学说，“内虚邪中”，大秦艽汤主治；唐宋以后，突出“内风”立论，提出“类中”概念。王清任立气虚之说，半身元气虚、经络无气、瘀血阻脉，立补阳还五汤治之。

近代，根据大便秘结、神志昏蒙、头痛等症状，认为病机属于阳明气结、风阳痰火菀于上，治疗采用上病取下、通其腑气方法。

方药：小承气合羚角钩藤汤或三化汤加味(大黄、枳实、厚朴、羌活、安宫牛黄丸)治之，使大便通、气血得降、痰火得散，元神之腑自然清净。

2类风关(痹症)治疗方法学发展

类风湿关节炎(痹症)，以三痹论治效果欠佳。因其骨髂变型、僵直、屈伸不利、夜间疼痛较重，认为病在阴分、在经筋骨骱（同气相求），从温补肝肾、搜剔经络骨骱风寒湿邪、活血止痛立法。

邪蕴化热酿毒、痛重者，温化+清解经筋骨骱之毒（味厚养阴+温化、清解热毒。味厚养阴：生地、知母、白芍；温化：制附子、鹿含草、巴戟天；清解：犀角、羚羊角、双花、蛇舌草等）。

3糖尿病（消渴病）认识方法学的发展

糖尿病(消渴)古人以三消分治临床“三消”兼杂，近多从阴虚燥热立论，三消统治。《内经》“二阳结热为之消”。针对口渴、善饥、多饮，用白虎汤或人参加白虎汤清热生津。

二阳结热，非阳明经热。经热用白虎汤，结热用大黄黄连泻心汤。故治疗消渴病口渴、喜饮、善饥者，在养阴清热基础上，伍大黄、黄连，可使结热祛、津液复。

4温热病认识方法学的发展

温病学的“卫气营血”、“三焦辨证”理论，亦为临床治疗带来方法学突破；温病截断扭转理论，突破传统“到气才可清气，入营犹可透热转气，入血则恐耗血动血，直须凉血散血”的藩篱，显著提高了温热病疗效。

湿热伏于膜原，半表半里，最易入气分血分，治疗应疏达气机、清透膜原（柴胡、半夏、厚朴、槟榔）。达原饮、小柴胡汤和三仁汤、甘露消毒饮。

三、将现代科学发现，纳入中医辨证体系

借助现代科学技术，拓展中医认知视野，辨识现代医学发现的病理生理改变，是提高中医临床辨证能力和提高疗效的重要环节。

脑出血：CT、MRT诊断的脑出血：“离经之血”便是“瘀”，突破脑出血禁用活血化瘀药的禁忌；采用活血化瘀方药（水蛭、地龙、丹参）治疗，在缓解脑组织水肿、改善脑组织缺血坏死方面，大量研究证实效果肯定。

尿毒症：浮肿、面色苍白、尿少等为阳虚水泛症状，因毒性代谢产物蓄积，中医认为是浊毒内滞，使用泻下浊毒的大黄、槐米、生牡蛎、蒲公英、黄芩等通腑化毒。

心功能不全，尤其肺心病，因肠道瘀血水肿，中医认为是瘀血、肠道积滞。用大黄、丹参、川芎等活血通腑。

四、病证结合，提高整体辨病能力

中医“辨病”，不是简单西医辨病、中医分型论治。任何一个病，因环境、禀赋及阶段不同，皆会有各种各样的“证”，并非几种“证型”能概括。

简单分型治疗，会掩盖疾病复杂性、多变性，产生单一的病－证－方的线性模式。现代医学疾病，在其某个特定阶段，病理变化基本一致，临床症状亦大都相同。

冠心病：基本病变为冠状动脉粥样硬化狭窄、痉挛及微血栓形成，症状为心前区不适。

急性肾小球肾炎：基本病变为肾小球基底膜弥漫增生性炎症，毛细血管袢微血栓形成断裂，表现为上呼吸道或皮肤感染后继发血尿、少尿、浮肿、高血压等。

五、脏腑（器官）特点和辨证用药由于认识方法学不同，有关脏腑病理生理特点的认识差异甚大，如传统中心的心、肺和现代医学的心、肺，但需注意“异中有同”。

《内经》、《难经》即有解剖概念，且随解剖发展脏腑功能的认识逐渐发展，如王清任医林改错，开创活血化瘀治疗许多疾病的先河。

华佗刮骨疗毒，计划给曹操开颅治疗严重头痛，皆是例证。

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