学术荟萃张鸿坤全主动脉弓原位开窗腔内

张鸿坤

浙江大医院

教授，医院血管外科主任；中华医学会外科分会血管学组委员...

　　胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已成为胸主动脉病变的首选治疗，但处理主动脉弓部病变因其解剖位置复杂，重建弓上重要分支动脉困难仍具有极大挑战性，特别是病变或锚定区累及全部主动脉弓的患者，需重建全部弓上分支动脉，成为当前治疗的难点。有研究报道“烟囱”技术与“杂交”技术在此类病变的应用，但并不能完美地解决此类病变：“烟囱”技术重建弓上双分支或三分支时增加内漏及支架压迫风险，而“杂交”技术在改变生理血流动力学的同时增加手术创伤。近年来出现的支架预开窗技术可得到满意的治疗结果，但目前尚无成熟支架，需医生台上半释放支架后自制并重新组装，开窗大小及支架定位难度显：著增加。这些不足说明处理主动脉弓部病变仍需新的治疗技术。

??原位开窗技术是最新出现的腔内重建分支策略，相比上述技术，其具备不改变生理血流方向、最小化内漏风险、定位难度相对较小等优势。笔者应用穿刺针原位开窗技术治疗一组主动脉弓部病变患者，取得良好早期随访结果，本文回顾分析本组患者早期治疗结果并总结经验与不足。

1.资料与方法

1.1患者一般资料

??我中心自年7月至年5月共行全主动脉弓原位开窗腔内修复术10例，患者一般资料见表1。全部患者无心衰及内脏、肢体缺血，手术治疗时间均在患者发病或发现疾病后2周以上（平均18天）。

表1.患者一般资料

1.2手术方法

??手术均在杂交手术室进行，均予以全身麻醉。首先暴露右侧股静脉及右侧腋动脉，链接体外循环导管后备用，术前CT明确颅内Wills环通畅；游离暴露双侧颈总动脉及左侧肱动脉，向近端置鞘后备用；根据病变具体情况选择主体支架入路，暴露入路测股总动脉，常规穿刺置鞘后，造影明确病变类型及锚定区，根据术前CT测量结果选择合适的c－TAG支架（Gore）1－2枚，完整覆盖主动脉弓部，释放完成后立即开通体外循环。来自右股静脉的血流经加压加氧后逆灌注至右腋动脉，并经头臂干（InnominateArtery,IA）灌注至右颈总动脉，在暂时性封闭弓上分支期间起到保护脑血供作用。随之根据术前计划立即以肝脏活检穿刺针（18－gauge/30－cm,BARD）从颈总动脉鞘内置入，在穿刺鞘的保护下向近端抵于主体支架表面。成功破膜后，穿刺针内置入V－18导丝，沿导丝置入高压球囊扩张孔洞，扩张完全后根据术前测量IA及左颈总动脉(LeftCommonCarotidArtery,LCCA)置入覆膜支架或裸支架。造影确认双侧颈动脉重建良好后，停止体外循环。对于左侧椎动脉优势或双侧椎动脉等势的患者，自左侧肱动脉鞘内置入Outback导管或Fustar导管+气管活检针，向近端抵于主体支架，破膜成功后置入导丝，以高压球囊扩张完全后，根据术前测量左锁骨下动脉（LeftSubclavianArtery,LSA）直径结果选择合适覆膜支架置入。造影确认结果满意后，缝合各处动脉穿刺点及切口。

图1.代表性手术过程

1.3随访策略

??术中以区域脑氧饱和度（RegionalCerebralOxygenSatuation，RCOS）监测分侧脑血供，术前测量双侧颈动脉最大峰值流速（PeakSystolicVelocity,PSV）以及左上肢收缩压（SystolicBloodPressure,SBP），出院前以及术后第1、3、6、12个月随访时，除行主动脉CTA以检查有无内漏以及各分支支架通畅情况外，常规测量双侧颈动脉PSV以及左上肢SBP，并与术前比较。

1.4数据处理

??用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差表示。多组间数据比较采用单向方差分析，两组间数据比较采用独立样本t检验，采用双侧检验，以P0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1术后即时结果

??全部患者％技术成功，术后即时造影显示腔内修复效果满意，无内漏形成，无支架移位，无原位开窗分支支架受压。8例患者施行了“弓上三开窗”技术重建全部弓上动脉，2例右侧椎动脉优势患者因LSA起始部角度扭曲严重，按计划行“弓上双开窗”技术重建IA及LCCA。除1例患者使用1枚主体支架外，其余患者均使用2枚主体支架，锚定区全部位于升主动脉（ZONE0）。1例患者头臂干因直径较大，原位开窗后使用wallstent支架重建，1例患者LCCA原位开窗后使用SMART支架重建，其余患者均使用5cm长度viabahn支架重建。1例患者自左股动脉回撤主体支架鞘管时发生左髂动脉破裂，封堵左髂动脉近端后，行股－股人工血管转流，术后左侧下肢无明显并发症。手术即时结果见表2.

表2.患者手术相关结果

2.2术中RCOS监测

??术中RCOS监测可间接反映左右脑血供情况，根据RCOS监测可判断分侧闹血供，从而指导手术方式和开窗顺序。在主体支架释放前测定基础值，平均左侧RCOS为63.6％±5.4％，右侧为63.8％±5.1％，主体支架完全释放后，由于暂时性封闭弓上分支，RCOS显著降低，平均左侧为38.2％±5.4％，右侧颈总动脉因存在来自体外循环的逆灌注血流，平均RCOS为55.1％±4.4％。双侧RCOS较主体支架释放前显著降低（P0.05），左侧RCOS较右侧显著降低（P0.05）。第一开窗支架释放完成后，平均左侧RCOS为50.1％±5.4％，右侧为59.4％±5.4％，仍明显低于主体支架释放前（双侧P0.05）。第二开窗支架释放完成后，平均左侧RCOS为58.8％±5.7％，右侧为64.7％±4.8％，与主体支架释放前无明显差异（左侧P=0.19，右侧P=0.26）。手术结束后，平均左侧RCOS为65.3％±4.0％，右侧为68.4％±5.2％，与主体支架释放前相比，左侧无明显差异（P=0.23），右侧升高7.1％（P0.05）。变化趋势见图2。

图2.术中RCOS变化

2.3术后早期随访结果

??本组患者全部完成早期随访，平均随访期为4.4月。本组患者术后CTA均无内漏，无支架移位，各原位开窗分支支架血流通畅，未见支架源性并发症。术前颈总动脉PSV左侧为.6±7.6cm/s，右侧为.0±6.9cm/s，术后颈总动脉PSV左侧为.6±8.0，右侧为.2±7.8cm/s，最近随访颈总动脉PSV左侧为.9±11.6cm/s，右侧为.1±9.4cm/s。双侧比较均无明显差异（左侧P=0.43，右侧P=0.26）。颈总动脉PSV变化见图3。8名行“弓上三开窗”术患者术前左上肢SBP为.3±4.2mmHg，术后左上肢SBP为.6±4.5mmHg，最近随访左上肢SBP为.7±8.9mmHg,患者术前与术后左上肢SBP无明显差异（P=0.18），与最近随访左上肢SBP存在明显差异（P=0.），术后左上肢SBP与最近随访无明显差异（P=0.23）。另2名行“弓上双开窗”术患者术前左上肢SBP为mmHg及mmHg,因主体支架封闭LSA开口，术后及最近随访左上肢SBP分别为87mmHg、65mmHg以及94mmHg、71mmHg。左上肢SBP变化见图4。

?图2.颈动脉PSV变化

图3.左上肢SBP变化

3.讨论

　　本文回顾分析了我中心10例患者在体外循环辅助下通过原位开窗技术，实现全主动脉弓腔内修复的术后即时和早期随访结果。本组患者手术成功率为％，术后随访影像学结果满意（动脉瘤完全隔绝，夹层近端破口封闭，真腔重塑形态良好），未发现内漏及支架移位，各分支支架内血流通畅，无脑缺血及上肢缺血并发症发生。1例发生左髂动脉破裂，紧急实施补救性手术后，随访未见下肢缺血等并发症。

??原位开窗技术2年首先在动物实验中获得成功[3]，年首次见于临床报道，成功用于LSA原位开窗[4]。由于技术难度大，直到年才首次出现应用原位开窗技术行主动脉弓腔内修复术的个案报道[5]。施行此类因手术因难度较大，需体外循环密切配合等因素，临床报道少见，本文为近年来样本量最大的一组回顾性分析。

??与“烟囱”技术比较，原位开窗技术依靠主体支架径向支撑力锚定，锚定区无分支支架间隔，理论上内漏发生率低，并且分支支架不受压，远期通常率高。与“杂交”技术比较，原位开窗支架内血流动力更符合生理，分支支架内再狭窄或再闭塞率低，并且更加微创，适应人群更广。与预开窗比较，原位开窗无需术前定制，支架自制、定位、释放的精准性要求较低，可操作性更强，在主体支架非计划覆盖分支动脉时，可作为补救性支架置入，以挽救分支血流。因此，原位开窗可以克服其他方法的明显不足，是目前处理主动脉弓部病变较为理想的技术方法。

??顺行开窗因器械尚不成熟，开窗时可能造成支架移位或导致分支动脉缺血时间过长，特别是颈动脉缺血时间过长可导致灾难性后果，故未能成为原位开窗技术的主要入路。逆行开窗器械准备相对完善，成功率较高，不易造成支架移位或分支缺血时间长，是目前的主要入路。逆行开窗方式分钝性开窗（穿刺针）与烧灼开窗（激光、射频），已报道的开窗成功率相近[8]，但尚无直接研究比较三者优劣。本组患者全部选择钝性开窗，一方面主要考虑穿刺针显像较好，开窗效果直接，可通过突破感间接判断破膜成功。另一方面，烧灼开窗能量选择因支架覆膜材料及厚度而不同，工作时需保持导管尖端稳定，否则可能误灼烧及支架周围动脉，造成并发症，并且灼烧后可能产生的覆膜材料碎屑对动脉远端血供有潜在影响。

??全主动脉弓腔内修复的核心问题时主体支架与分支支架的释放。术前需根据病变不同（夹层、动脉瘤、壁间血肿）确定近端锚定区部位，本组患者中各种原因所致的逆撕A型夹层8例，B型夹层1例，胸主动脉瘤1例，均锚定与ZONE0区，主体支架锚定近端平均距离IA42.3mm，锚定区力求平直，跨过升主动脉与主动脉弓弯曲部。本组患者全部采用cTAG支架，其柔顺性高，锚定于ZONE0区后可较好适应弓部复杂的轴向扭曲。有体外研究表明不同材质的支架覆膜在扩张时形成的孔洞形态不一，而cTAG支架所采用的ePTFE材料在扩张时形成类圆形孔洞，相对较好的适应分支支架。

??主体支架释放后，特别时弓部主体支架释放后，需立即启动体外循环，与此同时立即行颈动脉开窗。本组患者中9例首先以LCCA开窗，不仅因为体外循环向右侧颈宗动脉灌注加氧后血液，左侧RCOS明显低于右侧（P0.05），而且左侧颈总动脉形态较直，起始部与主动脉弓成角接近90°，穿刺破膜成功率高，可尽可能减少缺血时间。另1例患者由于LCCA起始部扭曲，选择先以IA开窗。本组患者在主体支架释放后，RCOS双侧均显著下降，说明封闭双侧颈总动脉明显影响脑血供，而右侧较左侧下降幅度小，证实体外循环起到保护作用，提示主体支架释放后需尽快开通双侧颈动脉血供。本组患者自主体支架释放至第一开窗穿刺破膜成功平均用时.4s，至第二开窗穿刺破膜成功平均用时.6s。主要用时于主体支架输送系统回撤以及穿刺针到达主体支架2个过程，为追求尽可能缩短用时，笔者手术团队采用预先将V－18导丝置入穿刺针内，随穿刺针共同破膜。术后即时及早期随访均无脑缺血影像发现，围术期内及早期随访双侧颈动脉PSV均无统计学差异，表明本组患者脑血供保护效果良好。

??开窗技术成功的关键在于穿刺破膜及扩张成孔。在双侧颈动脉开窗时，笔者手术团队先以导丝引导穿刺鞘抵达主体支架表面，随后穿刺针在鞘管内抵达主体支架表面，在颈动脉存在一定角度时可保护颈动脉不被穿刺针损伤。cTAG支架覆膜较厚，穿刺成功后，一般先以支撑导管通过针孔，再以球囊扩张。可通过导管通过的突破感以及球囊扩张的切记判断穿刺破膜是否成功。而左锁骨上动脉因变异较多，开口与主动脉弓往往成角较小，原位开窗难度最大。笔者手术团队在本组患者中采用Outback导管（5例）及Fustar导管+气管活检针（3例）共行LSA开窗8例。术后左上肢SBP与术前无差别（P=0.18），表明LSA血流通畅。而最近随访左上肢SBP较术前降低（P=0.），与术后相比较无统计学差异（P=0.23），影像学随访显示LSA开窗支架通畅，提示可能与样本量偏小有关。2例患者因LSA起始部严重扭曲，术前评估开窗难度较大，该2例患者均为右侧椎动脉优势，故以主体支架覆盖LSA，未予行原位开窗。术后及最近随访左上肢SBP均较术前显著降低，但无上肢缺血症状，远期结果仍待随访。

??原位开窗技术是最新的的较好保留分支血管的腔内解决方案，但仍有大量技术细节需要基础及临床研究。目前没有特制的用于原位开窗的工具，制约着开窗技术的推广，而原位开窗技术在临床初步启用，经验积累偏少也成为开发原位开窗工具的制约。传统观点中，ZONE0为支架锚定禁区，而在全主动脉弓腔内修复术中主体支架需锚定于ZONE0区，本组患者早期随访未见内漏及逆撕等支架源性并发症，但其长期影响仍需远期随访结果。开窗支架嵌套于主体之间内，其长期通常率以及与主体支架相互作用影响也需远期随访结果。本组患者共28枚开窗支架中共使用覆膜支架26枚，裸支架2枚（IA及LCCA各1枚），早期随访未见差异，但两者长期结果也需要远期随访结果。

??综上所述，全主动脉弓原位开窗腔内修复术是目前临床上技术可行，成功率高的主动脉弓部病变全腔内解决方案。术前明确病变性质及锚定区，术中在体外循环辅助下尽快开通双侧颈动脉是此类手术技术成功的关键。本中心早期随访结果满意，无明显术后并发症，长期疗效仍待远期随访。

作者：张鸿坤商弢田路吴子衡李栋林