老人先后被装14个支架,其实一个都不用

血管究竟狭窄到什么程度才能够安装支架？70%？80%？

都不是。想要弄明白这个问题需要先理解“冠脉和心肌”的问题。

首都医科医院心脏中心主任张健教授仔细解释了这个问题。

问：我记得您曾说过，大家对于什么是冠心病有一个错误的认识，这个错误是什么？

答：冠心病真正的概念是说，“冠”指的是冠状动脉系统，“心”指心肌或者说心脏。两方面都出问题，才能叫“冠心病”。实际上冠心病的诊断或者满足条件有两个：一个是冠，一个是心，“1+1”。冠状动脉系统发生了一些病变，比如斑块、炎症、收缩、痉挛等等，这个病变导致了心肌或者心脏发生缺血，两个同时具备，才能称为“冠心病”。

问：比如说血管发生斑块或者狭窄，甚至狭窄90%，也不能叫冠心病？

答：如果没有缺血，从来没有发生过缺血，那么就不能叫“冠心病”，他只是冠状动脉病。血管病了，心肌没缺血，叫“血管病”、“冠状动脉病”。

问：哪怕血管已经“破破烂烂”变形了？

答：对。这就是我们的误区，我们往往把血管病认为是冠心病。当血管有病了，心肌心脏发生缺血的风险是高的，可能性是大的，但是未必。一定要确定有心肌的缺血，才能称为“冠心病”。在没有发生心肌缺血之前，他都是冠状动脉病，血管病。

问：那反过来理解，如果说血管堵了百分之二三十，或者看起来好像很光滑，但它引起了心肌缺血，这算冠心病吗？

答：当然叫做冠心病。

问：这个概念分的这么严格是为什么？

答：显然是为了诊断界定病人病情。分析判断病人病情处在什么时期，什么阶段，怎么治，是治还是防。这牵扯到治疗，牵扯到调集医疗资源的问题。

问：听说您见过一位装了14个支架的病人，这是怎么回事？

答：这个是病人分前后三次做过14个支架。我仔细了解了病史，查看了当时的诊疗结果。在术前，他确实是心脏三支血管都有斑块，而且斑块很多、很弥漫。但是，各种的检查的手段，包括运动实验、多巴酚丁胺负荷超声心动、核医学等等，很多的检查，包括症状，都没有任何，在静息或劳力状态下的心肌缺血的证据。实际上他就是一个典型的血管病，冠状动脉病变。

问：这位患者血管都变成那个样子了，为什么没有导致心肌缺血？

答：因为他血管虽然到处是斑块，但是斑块并没有使管腔的面积减少太多。因为我们在造影上看到只是一个二维的图像，对于供血来说，真正有意义和价值的是管腔面积。看起来直径减少很多，但是可能从另外一个三维的层面上看，它的面积并没有减少多少，供血量还是足够的，所以说并没有导致缺血。

问：那既然他没有心肌缺血，怎么就装了那么多支架？

答：这就是我们说的问题：把“血管病”当做“冠心病”给处理了。

问：“把血管病当成冠心病”，也就是说通过造影看到狭窄的很厉害，我就要通过支架把这儿撑开？

答：对。我们通过造影看到的血管狭窄，跟超声、运动实验等等这些检查的心肌缺血，他们之间，我们的医生没有把它搞明白，还是我们在概念上发生了问题。血管病跟心肌缺血之间，当然有相互支持的时候：血管有病变，心肌有缺血，这个时候容易理解；血管病变挺重，但心肌没有缺血，这时候我们往往就把持不住，不知道心里的这种底线往哪个方向偏。

问：所以多数情况下血管病变和缺血之间它是一个正相关的关系？

答：要拿证据。一方面要拿血管有病变的证据，另一方面要拿心肌有缺血的证据。

问：是不是说我们做支架的目的是为了缓解心肌缺血的问题，而不是说解决血管看着好像不通了的问题？

答：对，没错。概念不清，诊断必然有误；诊断有误，治疗必然有误。

问：那寻找心肌缺血的证据，一般通过什么手段？

答：症状、心电图、浩特、活动平板，多巴酚丁胺超声心动、核医学……这些证据。

问：也就是说做支架之前必须得寻找这些证据？

答：对。

问：那心肌缺血有没有标准，就是缺到什么程度才给我放支架？

答：国际上有一个按照左心室质量的5%、10%有这么两个阶段值。5%以下一般不会有症状，就是不容易有信号；5%以上，患者本人往往就能够感受到心肌缺血；10%以上就会影响寿命长短。

问：这个时候放支架，对于患者来讲是有价值的？

答：我们至少要选择5%以上的心肌缺血来进行干预。5%以下可以不干预；5%以上的干预后，改善生命质量；10%以上的缺血改善以后，延长生命长度。这其中的意义和价值是不一样的。

张健，中共党员，医院心脏中心主任、心内科主任，主任医师，教授，医学博士，心血管博士后，博士生导师。

01学习经历

医院第七医学中心（医院）心内科副主任。师从王士雯院士，胡大一教授，欧洲心脏病协会前主席ChristianHamm教授。

02临床工作

从事临床工作20余年，擅长急诊、重症、心衰及心血管介入治疗。20多年来，个人累及完成PCI余例，冠脉旋磨术余例，IVUS余例；肾动脉支架余例；临时起搏1余例（含床旁非X线临起）；IABP余例；ECMO12例；下腔静脉滤器余例；急性肺栓塞导管碎栓余例。专家门诊00余例。帮扶北京、山东、河北、山西、河南、安徽、内蒙、辽宁、新疆等地的70医院开展心脏介入手术，累计0余例。

03科研

科研、学术理论创新主持国家级、省部级课题3项；参研12项。作为共同发明人获国家发明专利1项并获CFDA医疗器械注册证。首次提出冠状动脉分叉病变的直径分型法。首次提出经冠状静脉系统IVUS导航CTO介入治疗的学术思想，TV-PCI系统已获中国国家知识产权局发明专利，已完成美、欧TV-PCI系统的专利申请。成果转化中。

04学术成果

发表论文累计63篇，第一作者34篇，通讯作者16篇；SCI13篇；著作主编1部，主译1部，合著9部。8年参加汶川抗震救灾并获“向峨乡荣誉乡民”；9年参加建国60周年国庆阅兵卫勤保障；年参加上合组织军事联合演习卫勤保障救治；医院“十佳医生”荣誉称号；年获“华益慰”杯优质服务标兵；年获“人民好医生”荣誉称号。

05学术任职

国家科技部项目评审专家、首都医科大学心脏病学系委员、全国TAVI联盟委员、中国老年保健协会心血管病分会委员、中华老年急诊医学会心血管科技创新与转化委员会主任委员、北京军区心血管委员会委员、解放军及北京军区科委会委员、中国心脏重症委员会金盾分会委员、《中国心血管医师》通讯编委、《中华老年多器官疾病杂志》特邀审稿人。