入路3D手术入路鞍区及鞍旁区经鼻

Abarca-Olivas,J;Monjas-Cánovas,I;Bartschi,P,et.al

简介

随着内镜外科学的发展，过去的几年内，鞍及鞍旁区病变的手术入路已经逐渐改变。经典的经鼻和开颅显微手术方法已经被纯粹的内镜方法替代。正因如此，神经外科医生掌握该区域的鼻内及颅内解剖结构是非常重要的。出于此因，我们准备了这两种入路的解剖并对其重要标志进行说明。

本次解剖没有使用内镜工具，图片由传统的反射相机拍摄。因此，经上颌窦后半部和薄层筛板水平进行了冠状位切片。下面将逐步展示鼻内连续解剖结构。

Stage1:鼻腔和鼻窦区

鼻窦、鼻甲、眼眶和前颅窝的解剖关系。CP:筛板;EB:筛骨;IT:下鼻甲;MS:上颌窦;MT:中鼻甲;O:眼眶;SN:鼻中隔.

去除筛骨、中、下鼻甲后的右侧翼腭窝的解剖。上鼻甲被保留，观察视神经的蝶筛气房部分。CHO:后鼻孔;DPA:腭降动脉;DPN:腭下神经;EER:蝶筛隐窝;FR:圆孔;IN:眶下神经;MA:上颌动脉;ON:视神经;SPA:蝶腭动脉;ST:上鼻甲;VN:翼管神经

蝶窦口与上鼻甲尾之间的关系。OS:蝶窦口;ST:上鼻甲.

去除上鼻甲后梨骨(V)与蝶嘴(RE)的关节图。

Stage2:蝶窦

去除鼻甲和鼻中隔后的蝶窦前部的图片。我们可以看到中线两侧的两个蝶窦口。右侧的翼腭窝已被解剖，右侧完整保留。CP:筛板;RE:蝶嘴;RG:额叶直回

移除蝶嘴右半部后我们可以观察到蝶窦后部。我们可以看到蝶窦内主要标志结构。CR:斜坡隐窝;ICA:颈内动脉;ON:视神经;SF:鞍底.

蝶窦前壁已完全移除。我们可以识别向鞍底左侧突出的鞍隔。众所周知，蝶窦气化和蝶中隔的解剖形态常有变异。CR:斜坡隐窝;ICA:颈内动脉;PS:蝶骨平台;ON:视神经;SF:鞍底;SPF:蝶底;SS:蝶中隔;TS:鞍结节.

蝶中隔已被磨除。我们可以清楚的看到蝶窦的前面观。翼腭窝和鞍及鞍旁区结构的关系可以由类似“H”表示，“H”上的两个交点分别对应两侧翼管。两条竖线应由翼窝的最低点延伸至鞍旁最顶点的颈内动脉处。水平线对应构成两侧后鼻孔顶的蝶窦底。

磨除骨质后的鞍及鞍旁区。我们可以观察到一层脑膜覆盖两侧海绵窦。CP:筛板;CR:斜坡隐窝;ON:视神经;PCCA:颈动脉床旁突段;PClCA:颈动脉斜坡段;PSCA:颈动脉鞍旁段;PS:蝶骨平台;SF:鞍底;TS:鞍结节.

蝶鞍及海绵窦的硬膜已被去除。可以看到上、下海绵间窦的位置。IICS:下海绵间窦;PG:垂体;SICS:上海绵间窦.

Stage3:经鼻-经颅相关解剖

接下来，我们将展示经鼻与经颅的解剖关系。

移除右侧大脑半球，显示颅内部鞍及鞍旁区的解剖结构。

右侧鞍及鞍旁区上面观。AC:前床突;ICA:颈内动脉;LT:终板;ON:视神经;OlN;嗅神经;SW:蝶翼;TS:鞍结节.

颅内观。硬膜内床突已切除。如图，近端和远端硬膜环之间的颈内动脉床突旁段已暴露。在该例解剖中，存在一个床突组合，除前床突和视柱外，还有中床突。DDR:远端硬膜环;MC:中床突;OS:视柱;PCCA:颈内动脉床突段;PDR:远端硬膜环.

右侧海绵窦外侧观。

视神经颈内动脉内侧隐窝

经鼻内观。颈内动脉床突旁段与视神经相交联。在经鼻手术中，该交点的内侧点称为视神经颈内动脉内侧隐窝。

仪器探头指示的颅内投影。

鞍结节

图中展示了经鼻观察到的鞍结节的位置。

鞍结节在颅内直接对应着视交叉最前部。

经鼻内观。该图中，鞍结节及部分平台区的硬膜被去除。可以观察到前交叉池及其内部结构。Ch:视交叉;CR:斜坡隐窝;mc:中床突;OA:眼动脉;ON:视神经;PCCA:颈动脉床突旁段;PclCA:颈动脉斜坡段;PG:垂体;PSCA:颈动脉鞍旁段;SHA:垂体上动脉.

视神经颈内动脉外侧隐窝

经鼻内观。现在我们展示的是视神经颈内动脉外侧隐窝。它是一个由上方的视神经，内侧的颈内动脉床突旁段，以及外下侧的眶上裂组成的三角形结构。

经鼻-颅内轨迹

颅内观。视神经颈内动脉外侧隐窝在颅内的最终出口对应前床突凹的视柱，图中视柱已移除（红圈示）。我们再次看到颈内动脉与眶上裂的关系。因此可以说视神经颈内动脉外侧隐窝是视柱在鼻内的投影。这也是床突切除后可能导致脑脊液鼻漏的原因。

V1-V2space:前内侧三角

经鼻内观。仪器探针展示V1和V2之间的关系。FR:圆孔;ION:眶下神经.

颅内观。前内侧三角(V1-V2).APCL:岩床突前韧带;DC:Dorello管;GG:半月神经节;ICA:颈内动脉;ON:视神经.

V2-V3space:前外侧三角

经鼻内观。仪器探针指向V2-V3空间。

颅内观。前外侧三角(V2-V3)

Meckel腔

鼻内观。从鼻内探寻Meckel腔。探针行经V2最近端和颈内动脉斜坡段。

颅内观。由于被半月神经节覆盖，无法从颅内观察到Meckel腔。

颅内观。如果切开三叉神经主干并向前牵开，我们便可看到仪器探针。除Meckel腔外，我们还可以看到部分破裂孔以及颈动脉轨迹，又称颈动脉破裂孔段(LCA)。在该水平，岩舌韧带(PLL)覆盖颈动脉。如果由Dorello管下方行向海绵窦，我们还可以看到第VI颅神经。在颈动脉破裂孔段(LCA)，我们可以清楚的辨认岩大神（GPN）经走行轨迹。

回顾鞍区：桥前池，脚池及脚间池

经鼻内观。该图中斜坡中上段已被移除。暴露脚间池，前面观脑桥和基底动脉在垂体下后方。

经鼻内观。垂体被移除以更好的观察脚间池及其内部结构。BA:基底动脉;Ch:视交叉;I:漏斗;MB:乳头体;PComA:后交通动脉;SCA:小脑上动脉.

经鼻内观。图中仪器在探查脚池。

经鼻-颅内关联。黄色圆圈展示了仪器探针在脚池水平的轨迹。第三颅神经在P1和小脑上动脉之间出脚间窝。

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