前沿技术髂腔静脉流出道梗阻的治疗

简介

近半个世纪以来，慢性静脉疾病（CVD）的核心问题主要集中在病理生理机制、诊断和治疗方面。大家已经意识到了梗阻性病理变化大多发生在血栓后的疾病以及原发性梗阻性疾病（比如髂静脉压迫综合征）的患者中。诊断技术，尤其是血管内超声技术的发展增加了人们对于血栓性和非血栓性疾病中梗阻静脉的识别。而随着微创技术的发展，越来越多的支架治疗被应用于临床，以纠正深静脉发生的病理改变。

诊断

传统的静脉造影对于梗阻性CVD的诊断仅有50%的敏感性，由于Rokitanski型弥漫性病变很容易被漏诊（见图1），且局灶性非栓塞性病灶通常只能在正位和头位造影时才能被观察到。而根据我个人的经验，其他的影像学技术，例如多普勒超声、磁共振或CT静脉造影的诊断敏感性也差不多。而血管内超声检查能够很好地显示梗阻成分的分布和发生频率，不论是在血栓后疾病中，还是在非血栓性疾病中。

图1.长段弥漫性狭窄（Rokitanski）病灶的静脉造影成像（左图），注意没有侧支静脉形成。通过静脉造影并不能很好地表现出静脉直径的减小或管腔缩小；但是通过静脉内超声检查显示横断面管腔已有高达70%的狭窄区域（右图）。CIV=髂总静脉

血管内治疗

新近出现的髂静脉支架血管成形术，在治疗大静脉和其他各种类型的CVD疾病方面有较好的疗效。在合并有静脉反流的患者中进行髂静脉支架置入治疗后下肢症状的改善效果是令人惊讶的（见图2），这同时也促进了我们对CVD疾病病理的更好的理解。

图2.左侧髂静脉闭塞的患者在治疗前（左图）和治疗后（右图）静脉造影的对比。注意在支架治疗后侧支静脉消失。LT=左侧

静脉支架治疗与动脉支架治疗在技术和目的方面均存在差异。仅仅只是恢复前向血流还不够，还需要达到充分解除静脉压迫，并且降低静脉压力。这就需要置入接近于正常解剖的较大直径的支架。对于慢性完全性髂-腔静脉的闭塞，即使是包括整个下腔静脉（IVC）闭塞在内的长段静脉闭塞，都可以成功地实施支架再通治疗，从而替代之前困难的开放性手术治疗，而且这种方法也适用于已经放置了下腔静脉滤器的患者（图3）。

图3.继发于慢性滤器血栓形成导致的下腔静脉闭塞的患者，在进行了支架再通治疗后的血管造影。在该例患者中，支架进入了股总静脉，并且跨过了双侧的腹股沟区，没有发生支架折断或者被破坏的情况

总体来看，髂-腔静脉支架治疗是安全的，总体死亡率和病死率均较低（1%）；在非血栓性疾病以及血栓后疾病中，治疗后3-5年，累计通畅率仍分别高达90%-%以及74%-89%。临床疼痛的缓解率为86%-94%，肿胀症状的缓解率为66%-89%，58%-89%患者的静脉溃疡得到愈合（图4）。

图4.该图显示了在闭塞静脉同时伴有反流的情况下，进行了髂-腔静脉支架手术后下肢溃疡愈合的比例非常高，即使是在伴有严重的反流情况下也是如此

在慢性完全性静脉闭塞的患者中，再通治疗的手术成功率为83%-95%，尽管相比于狭窄性病灶，其治疗的长期通畅率要略低（低10%-20%）。但是即使是支架手术失败，初次的支架治疗也不会影响开放手术治疗对于静脉闭塞或反流症状改善的作用。

总结

总之，髂-腔静脉支架置入术治疗被认为是安全且非常有效的治疗方法，具有较高的长期通畅率。支架治疗的这些特征以及支架技术微创性的特点，使得该项治疗技术在更广泛的症状性CVD患者中得到应用。目前应用的静脉支架技术的唯一缺陷是没有专门根据髂-腔静脉解剖和独特的病理生理学特征而设计的适合静脉治疗的支架，而静脉病灶与动脉狭窄性病灶确实存在差异。

[Treatmentofiliac-cavaloutflowobstructionSeshadriRaju,MD,FACSSeminarsinvascularsurgeryMar;28(1):47-53.]

消息来源：静界InterVein

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