卒中陈长青症状性颅内动脉狭窄血管内治

症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄（sICAS）是指由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄，并在狭窄动脉供血区域发生过缺血性卒中或短暂脑缺血发作（TIA）。ICAS是导致缺血性卒中重要原因之一，不同人种之间差异明显，亚裔人群中颅内动脉粥样硬化性卒中患者占30%~50%，北美人群中仅有8%~10%。

颅内动脉粥样硬化是全世界范围内卒中最常见的病因之一，症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄（sICAS）常见危险因素为：年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症。

颅内脑动脉狭窄后的风险

颅内动脉狭窄后造成脑卒中的机制：

低灌注

狭窄部位的斑块破裂、内出血、血栓形成

血栓脱落致血管远端栓塞

狭窄部位的穿支血管闭塞

狭窄的程度与缺血性脑卒中的危险性相关，当颅内动脉狭窄度每提高10%，缺血性脑血管病的风险会增加26%。

年的WASID试验结果显示，即使在严格的抗血小板或抗凝药物使用的情况下，基底动脉及椎动脉颅内段的狭窄血管供血区的年卒中率分别为10.7%和7.8%。

SAMMPRIS研究表明，颅内动脉严重狭窄的患者在正规的内科治疗下，1年内也仍有12.2%的患者发生卒中。

颅内动脉狭窄血管内治疗的现状

症状性颅内动脉狭窄的治疗包括内科治疗、外科治疗、血管内治疗三个方面。

有关颅内动脉粥样硬化治疗选择的相关大型研究：WASID研究和SAMMPRIS、VISSIT研究。其中SAMMPRIS研究推动了AHA/ASA新指南的更新。

SAMMPRIS研究：

年，首个研究症状性ICAS治疗的多中心、随机、对照临床试验SAMMPRIS在新英格兰医学杂志上发表。

结论：积极药物治疗在高危的症状性ICAS患者的治疗中优于PTAS。

VISSIT研究：

年初，JAMA杂志发表了一项颅内动脉球囊扩张支架与药物治疗的随机对照研究VISSIT试验结果，其结果与SAMMPRIS研究类似，得出了不支持ICAS患者应用颅内球囊扩张支架的结论。

颅内支架的曙光——WEAVE试验最终结果

自SAMMPRIS试验结果公布以来，尽管该研究饱受诟病，但其很大程度上影响了颅内支架的临床应用。为了让更多颅内动脉狭窄患者获益同时筛选更适宜的手术患者，美国食品药品监督管理局针对Wingspan支架治疗症状性颅内动脉狭窄患者的围手术期安全性开展了Wingspan支架上市后监测试验——TheWEAVEtrail（WingspanStentSystemPostMarketSurveillance）。其结果发表在年4月的《Stroke》杂志上。

该试验为开放性试验——即医生及受试者均知晓手术方式。该试验共纳入24医院共名接受Wingspan支架治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的患者。其入选标准为：年龄为22~80岁，症状性颅内动脉粥样硬化狭窄程度为70%-99%，术前mRS评分≤3分，至少出现过两次以上责任血管供血区相关的卒中且至少一次卒中发生在规范药物治疗时，患者末次症状出现时间距手术时间8天以上。其主要的分析指标为围手术期（术后72小时内）卒中、出血及死亡的发生率。

最终结论：对于经验丰富的医生合理把握患者适应症能够有效降低Wingspan支架的相关并发症，相较于药物治疗支架治疗同样安全。——摘自文章章节

医院的单中心经验：

年06月至年4月共计完成症状性颅内动脉狭窄血管内支架治疗病例65例，其中大脑中动脉M1段狭窄25例，M2段3例；颈内动脉颅内段狭窄12例；椎动脉颅内段（V4）狭窄16例，基底动脉狭窄9例。

本组病例围手术期并发症发生率3.1%（1例穿支闭塞引起小面积脑梗，1例术中支架内血栓），其中98.5%的患者（1/65）在术后72小时内无症状。

颅内动脉狭窄血管内支架治疗的局限性

1、颅内动脉走形迂曲，分叉多，重要穿支多；

2、颅内动脉缺少肌层、周围缺少有力的支撑组织等解剖学特点，易破裂出血。

3、脑组织缺血后易损伤、病损后可恢复性差，损伤时间不能过长。

4、介入材料在弯曲血管中输送困难。

5、血管路径是当今实施介入治疗前必须越过的路障，目前还不能对所有狭窄的颅内动脉实施血管内治疗。

目前可开展支架治疗的血管局限在颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段（大部分在分叉前，个别达M2-3段）、椎动脉颅内段与基底动脉，也有大脑后动脉P1段的个案报道。

1、血管炎性病变，特别是活动性血管炎性病变不宜进行血管内支架治疗。

2、颅内动脉稳定性斑块或非稳定性斑块是否均应进行支架治疗，目前尚无研究结果。

3、症状性颅内动脉狭窄的第2年的卒中发生率较第1年明显下降，因此，对于一个已经长时间存在的颅内动脉狭窄患者是否需要进行支架治疗还缺乏有力依据。

颅内动脉狭窄介入治疗的球囊和支架选择

（一）球囊的选择

颅内缺血病变介入手术需要什么样的球囊？

操作便利性、通过性、推送性、柔顺性、回抱性

球囊分类：

同轴球囊导管系统：如Gateway?PTA球囊导管

快速交换球囊：赛诺NeuroRX?颅内球囊扩张导管

药物涂层球囊：支架术后支架内再狭窄一直是决定病人预后的一个重要因素，研究发现药物（抗内膜增生药物）涂层球囊预扩后可有效预防支架术后支架内再狭窄。

球囊的作用——预扩张

有利于改善血液灌注

有利于支架的置入

小球囊，缓慢扩张：选择血管直径80%大小的球囊进行预扩张，球囊长度应适当；预扩张应缓慢。尽量减少对正常血管的损伤。

对于狭窄程度重、较复杂的病变，预计支架通过较困难的病变应常规充分地预扩张，尤其对初学者。

球囊选择：

球囊长度与病变长度尽量相符；

球囊标称直径应与血管直径的80%相符（血管直径选择病变血管近端或远端较小的一边）；

球囊充盈后直径不能超过病变血管直径。

（二）支架的选择

颅内支架类型：

球囊扩张支架：如微创公司的APOLO支架；

自膨支架：如Wingspan支架等，目前国内还有使用Enterprise、NeuroformEZ和Solitair支架等；

颅内专用可吸收支架和药物涂层支架

可根据ICAS的部位（Location）、形态学（Morpnology）、路径（Access）分型，即LMA分型，来综合考虑手术中器材的选择。

颅内球扩支架操作中的优势：

操作简单

支架改进容易输送

病变部位支架定位准确

释放完全，残余狭窄小

贴壁好，影像“漂亮”

支架大小选择以不超过病变段血管直径为宜，且远近端血管直径相差很小。

球囊扩张支架仍有许多关键问题未解决：

再狭窄较高；

球囊扩张支架柔顺性相对较差，常常无法通过颅内迂曲血管到达狭窄部位；

球囊扩张时可能导致动脉破裂；

急性支架内血栓形成；

支架部位穿支动脉闭塞等；

支架在血管内裸露前行，增加了血管壁损伤的风险。

颅内自膨式支架的优势：

顺应性强：迂曲血管；远近段管径差距大的血管狭窄；狭窄长度10mm的病变；重度狭窄。

术中安全性高，对血管壁损伤小：血管破裂机会小；狭窄累及重要分支血管，球囊扩张前可以微导丝保护分支血管；穿支血管闭塞机会小，尤其适合于基底动脉狭窄（球扩支架4/18；颅内自膨支架0/31）；支架释放前一直在微导管内，减少了对血管内膜的损伤；持续的径向支撑力。

颅内自膨支架缺点：

定位不准确；

残留狭窄程度高？

操作复杂，需要球囊预扩，手术时间相对较长；

只有裸支架，期待药物涂层支架；

费用昂贵。

展望

1、高分辨核磁（HR-MRI）能够清晰地显示血管壁及动脉粥样硬化斑块的形态和成分（如斑块内出血、脂质核心及纤维帽等），判断斑块的易损性。未来的研究可能明确斑块特征与卒中发生风险的相关性，并对颅内支架治疗产生一定的指导意义。

2、进一步开展方法学、登记及随机对照研究。对血流动力学的研究和评价将使颅内支架的病例选择更准确、合理，对ICAS这一疾病的认识更深刻和生动。

颅内动脉狭窄具有高度风险性，在目前药物治疗效果不理想的情况下，血管内支架治疗仍不失为一种重要的治疗手段。随着更科学的评价方法的出现，材料与技术的改进，血管内支架治疗必将在症状性颅内动脉狭窄治疗方面显示着良好的前景。

陈长青，中南大学医院神经内科副教授、主任医师，医学博士学位，硕士研究生导师。专业方向为脑血管疾病的血管内介入治疗，尤擅长于颅内动脉瘤、颅内外动脉狭窄的微创介入治疗和急性缺血性脑卒中大血管急性闭塞的机械取栓介入治疗。

目前是中国医师协会神经介入专业委员会出血性脑血管病学组委员，国家卫计委脑防委缺血性卒中介入专业委员会委员，医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员，湖南省卒中学会常务理事，湖南省神经病学专业委员会神经介入学组副组长，湖南省放射学专业委员会分子影像学组副组长，中南大学分子影像中心专家组成员，国家自然科学基金函审专家，湖南省和浙江省自然科学基金评审专家，中国现代医学杂志审稿专家。

年至年曾以访问学者身份留学德国、美国。以第一作者发表论文20余篇，主持省部级科研课题4项，以主要成员参与国家级课题2项，获湖南省科技进步二等奖1项（主要成员）。

编辑

董晓慧

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