髂总动脉扩张对EVAR术后远期结局的影响

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此项回顾性队列研究发现髂总动脉扩张是远期Ib内漏相关再干预的高危因素，因此对于此类病人需根据情况选择合适的远端髂支锚定区，或选用IBD支架或选择开放手术进行修复。

——摘自文章章节

研究背景

腹主动脉瘤（AAA）腔内覆膜支架修复术（EVAR）远期疗效的关键在于支架近端与远端的稳固锚定。目前关于支架近端远期不良事件的危险因素已经得到深入研究，但支架远端锚定区不良解剖特征尚存在争议，特别是对于髂总动脉（CIA）存在扩张的患者。来自意大利的研究者针对这一问题进行探索，相关结果近期发表于国际权威杂志EJVES。

研究方法

研究者回医院年至年12月行EVAR手术患者，排除CIA直径≥24mm，进行IBD修复，复杂EVAR（烟囱/开窗/分支支架EVAR），腿支延伸至髂外动脉的患者。研究将纳入人群根据CIA最大直径分为2组：CIA正常组：双侧CIA直径＜18mm；CIA扩张组：至少一侧CIA直径≥18mm。本研究中认定只有当远端CIA锚定区直径≤24mm且满足oversize比例＞15%部分的长度超过10mm时，才算合适远端锚定。首要结局指标为远期生存及再干预率，次要结局指标为EVAR不良事件，远端IB内漏、髂动脉相关再干预。EVAR不良事件定义为AAA相关死亡、每年增长超过5mm、动脉瘤破裂及再干预的复合事件。

研究结果

基线信息该研究纳入例患者，其中CIA正常组例，CIA扩张组例。两组基线信息对比参见表1，可见两组人群除脑血管疾病、肾功不全及髂动脉直径外，其余基线均无显著差异。表天结局两组人群30天结局在死亡率，髂支血栓形成及再干预方面无显著差异，但CIA扩张组IB内漏和II型内漏风险更高（表2）。表2远期结局纳入人群平均随访时间为74±38月，两组人群在AAA相关死亡率，AAA增长率及破裂风险无显著差异，但总死亡率在CIA扩张组更高（表3及图1）。

表3

图1CIA扩张组远期IB内漏风险（7.2%vs3.2%;p=0.）及再干预（19.1%vs11.8%;p=0.）更高，其余内漏两组间均无显著性差异。此外，CIA扩张组EVAR不良事件（图2）及髂动脉相关再干预风险（图3）显著更高（表4）。

图2

图3

表4多因素回归中（表5及表6），研究发现年龄(OR1.08,95%CI1.05-1.11)，COPD(OR2.3,95%CI1.5-3.3)及CIA直径(OR1.7,95%CI1.1-2.4)是远期死亡的危险因素，而CIA直径同时还是远期EVAR不良事件的危险因素(OR1.9,95%CI1.3-2.8)。

表5

表6

研究结论

髂动脉自然发展过程存在逐渐扩张的趋势，特别是扩张的髂总动脉。尽管扩张的髂动脉可作为标准EVAR的合适锚定区，但远期存在IB内漏相关再干预风险，因此使用喇叭腿技术的EVAR患者在随访过程中应格外注意支架远端相关不良事件的风险。

一点思考

该回顾性研究亮点在于在较大样本量基础上的长时间远期随访，但美中不足的是在比较两组人群结局指标时未校正可对结果产生重要影响的混杂因素，比如髂动脉扭曲等解剖因素和支架oversize比例等，相信在考虑上述混杂因素后能得到更加客观的结果。

本文由吴洲鹏医师审校及组稿王家嵘医师编译

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