血栓抽吸术一
利弊之争：急性心梗之血栓抽吸术
近期，针对急性心梗病人中使用血栓抽吸术的利弊，来自荷兰伊拉斯莫斯医学心脏中心的Mahmoud博士对近年来取得的最新进展进行了系统综述，全文在线发表在NATUREREVIEWS的CARDIOLOGY专栏上。
急性ST段抬高型心梗（STEMI）的患者，常采用急诊经皮冠状动脉冠脉介入（PCI）治疗。虽然PCI能够有效再通血栓形成区域的血管，但心外膜血管再灌注并不等同于微血管水平的心肌再灌注。完全血运重建后仍有70%的STEMI患者中仍能检测到不完全的心肌再灌注（表1）。
表1：微血管再灌注评价指标
这种不完全的心肌再灌注是由缺血损伤、再灌注损伤、远端栓子形成及其继发的微血管堵塞共同作用所导致，并且能够引起左室功能不全、梗塞面积扩大以及临床不良预后。血栓抽吸术由此应运而生。
人工/机械血栓抽吸术
与传统PCI相比，人工血栓抽吸术（图1）具有以下优点：有效的血栓抽吸能够迅速减少犯罪血管的血栓负荷，恢复心肌再灌不需要在支架植入前对冠脉进行球囊扩张有助于直接植入支架，避免植入时可能产生的损害
机械血栓抽吸术价格更高，且仪器笨重，操作更复杂，耗时长，仅适用于直径大的冠脉（直径大于2mm）中存在大血栓的患者。
图1.一例在急诊PCI中行血栓抽吸术的典型病例。62岁男性患者，既往体健，突发压榨性胸痛入急诊。心电图示心脏下壁导联ST段抬高。给予肝素和双抗后送入导管室。a图箭头示右冠脉中的血栓形成；b图可见使用血栓抽吸术后抽吸出大块的红色的血栓；c图冠脉造影能够清晰显现出狭窄部位所在；d图支架植入后狭窄恢复
循证证据
近12年来关于人工血栓抽吸术的大型临床试验共有24项，入组成员名，其中TAPAS,TASTE,TOTAL三个试验覆盖了参与所有该类临床试验总人数的86%以上。研究显示，与传统PCI相比，人工血栓抽吸术能够改善心肌再灌注，并且降低1年死亡率，但同时也可能提高脑卒中风险（表2）。
表2.TAPAS,TASTE,TOTAL试验的主要终点指标
一项纳入了名患者和17项临床试验的meta分析结果表明，人工血栓抽吸术提高了心肌再灌注率，不过，在总死亡率、再栓塞发生率、支架血栓形成以及主要心血管不良事件发生率方面，并未比传统PCI更优越。
要点总结接受急诊PCI急性心梗患者，常出现远端栓子形成和微血管堵塞，从而导致心肌再灌注不全，影响预后。在急诊PCI时进行人工血栓抽吸术可能有助于抑制远端栓子形成和微血管阻塞，并减少球囊扩张的需要，以及帮助支架植入。尽管研究普遍显示人工血栓抽吸术能够使微血管心肌再灌注更为良好，但在大型临床试验中，与传统PCI相比，人工血栓抽吸术并未使得关键性的临床终点指标获得改善。血栓抽吸术可能小幅提升脑卒中的风险，这或许与操作者水平有关。血栓抽吸术提供了在体内研究冠脉血栓的途径，可能有助于发现新的标记物和疗法以及冠脉血栓形成的不同机制。大型的meta分析将有助于评价血栓抽吸术的有效性和安全性，同时也应提高操作者的水平以降低相关风险。
由于改善预后的作用有限，并且可能存在其他风险，血栓抽吸并非急性STEMI的终极解决方案。目前并不推荐对所有患者常规进行血栓抽吸，尚需meta分析对临床试验进一步解读，以明确操作的有效性和安全性，鉴别患者中血栓抽吸的获益人群，以进行选择性的抽吸治疗。
冠脉血栓抽吸术7大难点剖析目前冠脉血栓抽吸在指南推荐和操作规范方面，仍存在较多争议，临床介入医师在具体操作时也常常“碰壁”。在年长城国际心脏病医院王乐丰教授结合个人经验，对冠脉血栓抽吸过程中常见问题进行了解答。
1.插入抽吸导管后出现动脉压力曲线低平有无意义？在6F的指引导管内插入6F抽吸导管，可能会观察到低平的压力曲线，并无特殊意义。2.推送抽吸导管时遇到阻力，无法到达指定位置怎么办？可采用以下措施：（1）应用小球囊（一般推荐直径2mm）进行预扩张，然后再尝试推送抽吸导管；（2）增加指引导管支撑力（如深插指引导管或更换支撑力更强的指引导管）；（3）换用输送性更好的抽吸导管。3.血栓抽吸过程中应如何预防空气栓塞？（1）抽吸导管插入前应充分排空腔内空气；（2）放开Y阀并见充分回血后将抽吸导管插入指引导管；（3）抽吸导管进入体内后，应尽量避免经指引导管注射造影剂；（4）血栓抽吸后导管腔内可能残存空气，此时不宜经导管注射药物或在体内冲洗抽吸导管；（5）抽吸导管每次撤出体外后，均应排尽指引导管内的空气。4.为什么由近及远开始血栓抽吸？抽吸导管先送至血栓内或远端（即由远及近）开始抽吸，可能增加远端栓塞风险。所以，抽吸时，应在抽吸导管到达血栓近端后由近及远开始抽吸，到达预定部位后开始边回撤边抽吸，直至返回血栓近端。5.抽吸过程中是否需要旋转抽吸导管？若肉眼可见血栓、反复抽吸仍效果不佳，改变抽吸导管头端斜面方向有望改善抽吸效果，建议方法如下：（1）回撤抽吸导管头端至病变近端的同时，右手逆时针将尾翼旋转90°；（2）再次前送抽吸导管并同时逆时针将尾翼旋转90°。通过上述操作，可将导管头端斜面方向改变°（在实际操作中可根据需要设定旋转角度）。6.抽吸导管回撤至指引导管过程中遇到阻力怎么办？回撤过程中遇到阻力时，应仔细查找原因，切忌粗暴操作，以免导致冠脉夹层等并发症。最常见的原因是导引导丝在指引导管和冠脉开口处打弯或扭结。处理方法为：在透视下调整指引导管与导引导丝，松解导引导丝扭结后，再缓慢回撤抽吸导管至指引导管内。必要时可将抽吸导管与导引导丝乃至指引导管一并撤出。7.回撤过程中如何预防血栓脱落至相邻的非靶血管？左冠脉血栓抽吸时，在回撤抽吸导管过程中，血栓可能脱落至相邻非靶血管（如前降支血栓抽吸时，血栓可脱落至回旋支）。可采用如下方法进行预防：回撤前将指引导管深插超选进入靶血管内，或使指引导管头端尽量与靶血管保持同轴，在全程充足负压下撤出抽吸导管。冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识（）发布！导读：为了解决冠状动脉血栓导致的微循环栓塞等问题，研究者发明了血栓抽吸和栓塞防护装置。目前，冠脉血栓抽吸在临床上存在较多争议与困惑。为此，中国医师协会心血管内科医师分会冠状动脉血栓抽吸共识专家组制定了《冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识》，旨在统一认识，规范技术操作，指导合理应用，进而提高AMI介入治疗的水平。
《共识》包括概述、冠状动脉血栓的病理与病理生理、冠状动脉血栓的影像学特征、血栓抽吸器械的分类与特点、临床研究现状与评价、血栓抽吸的临床应用建议、手动血栓抽吸导管的技术操作、机械血栓抽吸装置的技术操作、血栓抽吸的并发症和小结等10个章节，提出了详细的临床建议。
《共识》指出，合理应用血栓抽吸既要参照现有临床研究结果，还需要充分考虑病变血管情况（如血栓负荷程度、TIMI血流分级、罪犯血管的直径与供血范围等）以及器械特点等因素。
《共识》提出了血栓抽吸的临床应用建议：
1.STEMI
?血栓抽吸在STEMI患者直接PCI中的应用建议如下：
1）直接PCI时不推荐常规血栓抽吸；
2）血栓负荷较重、TIMI血流0～1级、血管直径或供血范围较大的患者，应用血栓抽吸可能获益；
3）反复手动抽吸无效的患者可以考虑改用机械血栓抽吸。
?对于心肌梗死后未行直接PCI的患者，择期PCI时使用血栓抽吸能否获益无明确证据。
2.NSTE-ACS
?NSTE-ACS中应用血栓抽吸装置的相关研究证据尚不充分，不推荐常规使用。
?但当造影发现罪犯血管直径较大、TIMI血流0～1级且存在大量的血栓负荷时，可考虑血栓抽吸。
3.其他
?支架血栓形成患者使用手动血栓抽吸导管是合理的。
?静脉桥血管应用手动血栓抽吸导管的临床证据尚不充分，但是对于明确含有大量新鲜血栓的静脉桥血管病变，也可考虑使用手动血栓抽吸装置，以减少血栓栓塞和预防无复流。
总之，STEMI患者直接PCI时不推荐常规血栓抽吸，但对于血栓负荷较重、TIMI血流0～1级、血管直径或供血范围较大、支架血栓以及含有大量新鲜血栓的静脉桥血管病变患者，仍可考虑使用。下列患者不推荐血栓抽吸：（1）抽吸装置需要通过无保护左主干病变（狭窄超过管腔直径50%以上）；（2）抽吸装置需穿过原有支架网眼才能到达血栓抽吸部位；（3）陈旧性或机化的血栓；（4）严重凝血功能异常（如血液病导致的高凝状态等）。
表冠脉血栓的分类
图冠脉血栓抽吸的临床应用建议
文献：冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识.中华医学杂志.,97（21）：-.
冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识概述
年，Herrick[1]首次阐述冠状动脉血栓与心肌梗死发生的关系。年DeWood等[2]证实，在4h内接受冠状动脉造影的急性心肌梗死(AMI)患者中，88%的梗死相关血管存在血栓。年Sianos等[3]也发现，在接受直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的AMI患者中，91.6%可见冠状动脉血栓。AMI血栓机制确立，推动了再灌注治疗的快速发展。
随着直接PCI的广泛开展，由冠状动脉血栓导致的微循环栓塞等问题日渐突出，血栓抽吸和栓塞防护装置由此应运而生。早在20世纪80年代，就有血栓抽吸装置用于处理冠状动脉血栓的个案报道。年，第一项评价机械抽吸导管用于急性冠脉综合征(ACS)的随机对照试验发表[4]。年，美国FDA批准第一款带有远段封堵球囊的手动血栓抽吸装置。年，第一项在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)直接PCI时使用手动抽吸导管的随机对照试验发表[5]。年发布的TAPAS试验进一步推动了血栓抽吸的临床应用与研究进程[6]。然而，近年发表的TASTE试验[7]和TOTAL试验[8]却使血栓抽吸的疗效与安全性面临质疑。目前，冠状动脉血栓抽吸在临床上存在较多争议与困惑，亟需统一认识，规范技术操作，指导合理应用，进而提高AMI介入治疗的水平。
冠状动脉血栓的病理与病理生理
多数冠状动脉血栓继发于斑块破裂，部分来源于心腔内血栓、细菌性赘生物、人工心脏瓣膜血栓、钙化栓、脂肪栓和癌栓等。无论是血栓形成还是血栓栓塞，其病理成分大致相同，均含血小板、红细胞、中性粒细胞、纤维蛋白和胆固醇结晶等。研究显示，冠状动脉血栓成分与缺血时间密切相关。缺血时间与纤维蛋白含量呈正相关，与血小板含量呈负相关[9]。
根据血栓发生时间的长短，可将血栓分为早期血栓(1d)、中期血栓(1～5d)和晚期血栓(5d)。根据病理特征一般将其分为三种类型：(1)白色血栓：主要由血小板和纤维蛋白构成，又称为血小板血栓或析出性血栓。多发生于血流较快的部位(如动脉、心瓣膜、心腔内)或血栓形成于血流较快的时期。(2)红色血栓：一般发生在血流极度缓慢乃至停止之后，其形成过程与血管外凝血过程相同。(3)混合血栓：多发生于血流缓慢的部位，在结构上可分为头、体、尾三个部分。头部由白色血栓形成，常黏附于血管壁形成附壁血栓；体部由红色血栓与白色血栓组成；尾部则由红色血栓组成。实际上，临床上多为混合血栓，单纯的红色血栓或白色血栓均少见。
冠状动脉血栓的影像学特征
影像学在冠状动脉血栓的识别、分级、分类、鉴别诊断以及指导介入治疗等方面具有重要意义。除冠状动脉造影(CAG)外，其他影像学方法包括血管内超声(IVUS)和光学相干断层成像(OCT)等。
一、冠状动脉造影
CAG显示的冠状动脉血栓表现为多个体位投照下冠状动脉内的非钙化充盈缺损，可伴有或不伴有对比剂滞留。当血栓量较少或管腔内存在其他非血栓物质时，CAG识别血栓的价值有限。此外，CAG无法检测微血栓与小血栓，对附壁血栓和中等血栓的检出率也较低，易受投照体位等因素的影响，且无法鉴别血栓的性质。
年，Gibson等[10]根据血栓负荷的最大线性尺寸(lineardimension)提出了TIMI血栓分级(TTG)：0级，造影下未见血栓影；1级，可疑血栓，表现为造影下管腔显影模糊、云雾影、病变轮廓不规则或完全闭塞部位突出管腔的平滑新月形影像提示但无法确诊血栓；2级，明确存在血栓，线性尺寸≤1/2血管直径；3级，明确存在血栓，线性尺寸为血管直径的1/2～2倍；4级，明确存在血栓，线性尺寸≥2倍的血管直径；5级，血栓形成导致完全闭塞。作者还将TTG2～5级定义为造影可见血栓。多项研究根据TTG分级将血栓负荷分为高血栓负荷(≥4级)和低血栓负荷(≤3级)两大类。然而，完全血栓闭塞虽被定义为5级，但其实际血栓线性尺寸或血栓负荷未必最大。Sianos等[3]的研究显示，初始血栓分级为5级的患者，在导丝或1.5mm的小球囊通过(或扩张)以恢复血流后再次进行血栓分级，最后仅有0.4%的患者仍为5级，1/3的患者转变为4级，其余多数患者转变为1～3级。由此可见，冠状动脉急性血栓极不稳定，对于完全性血栓闭塞患者，在导丝或小球囊通过(或扩张)后进行血栓分级可能更为合理。
年Yip等[11]提出，满足至少两项以下特征可称为"高血栓负荷"：(1)梗死相关动脉目测参考血管直径≥4.0mm；(2)血栓呈长条状，线性尺寸超过参考血管直径的3倍；(3)"截断"样或齐头闭塞，闭塞近端没有逐渐变细的管腔；(4)闭塞近端血栓堆积(线性尺寸5.0mm)；(5)闭塞近端存在漂浮的血栓；(6)闭塞远端持续对比剂滞留。
二、血管内超声
冠状动脉血栓的IVUS特征包括：(1)凸向管腔的分叶状团块；(2)伴有斑点的闪烁样外观；(3)可疑血栓和基础斑块之间有明确的分界；(4)可见明显的血液流经的微通道；(5)可随血流发生局部位移。新鲜血栓以低回声为主，呈现略松散的棉絮状、层片状结构，可在管腔内随血流局部移动。由于血栓回缩和分层机化，陈旧性血栓的回声强度较强，且无新鲜血栓的点状闪烁样回声。
三、光学相干断层成像
OCT不仅能更好地识别血栓，判断血栓的性质与类型，且在观察血栓形态方面也有独特优势。OCT显示的红、白色血栓均表现为突出于管腔的中等亮度的团块，亮度低于内膜。由于红色血栓富含红细胞，其对近红外光线的遮挡(吸收)作用较白色血栓更强。因此，红色血栓表现为在红细胞形成的高信号表面及其后很强的衰减区域，其密度较低；而白色血栓则表现为与内膜信号相似的突出管腔的不规则团块，其密度较高，且与斑块之间存在联系。突出于管腔的血栓一般较容易识别，而位于溃疡或破裂斑块内部不突出于管腔的血栓易与脂质核混淆，逐帧分析前后图像有助于鉴别。
由于存在加重远端栓塞、增加时间延搁等风险，在STEMI伴有明显血栓负荷的患者，直接PCI术前不推荐常规采用IVUS或OCT等影像学方法评价。然而，当血栓抽吸后需要了解血管病变情况、鉴别夹层与血栓以及指导PCI时，可考虑采用IVUS或OCT评价。
血栓抽吸器械的分类与特点
一、手动血栓抽吸导管
手动抽吸的原理是利用注射器抽吸产生负压吸出血栓。抽吸装置由抽吸导管、压力延长管、抽吸注射器、抽吸物滤网等基本部件组成，抽吸导管一般带有可锁定接头或三通。
目前，临床应用的手动抽吸导管根据头端开孔的设计多为斜面切孔型，也有个别品牌为斜面切孔＋侧孔型(如DiverCE)。多数血栓抽吸导管杆部有金属编织结构，且多采用密度相同的固定编织(如ZEEK)。为提高导管远端的柔顺性，部分抽吸导管采用由远及近密度逐渐增高的全程可变编织方式(如ExportAdvance)，极个别品牌杆部无金属编织(如ThrombusterⅡ)。多数抽吸导管内配有预置钢丝，可增强其推送性和抗折性。一般采用近远端粗细一致的钢丝，也有部分导管采用由近及远渐细的钢丝(如ExportAdvance)，以增强导管在冠脉内的顺应性和通过性。不同品牌抽吸导管的导丝交换腔长度各异，导丝交换腔越长，抽吸导管的轨道性也越好，且能减少回撤导管时导丝在指引导管头段打折。
抽吸导管的抽吸效率与头端设计、抽吸腔大小、内腔形态以及导管型号等相关。头端抽吸腔有圆形、半圆形、半月形等设计，一般而言，圆形抽吸腔的导管的抽吸效率较高。多数品牌的抽吸导管提供6F和7F两种型号，选择较大型号能提高抽吸效率。常见手动血栓抽吸导管的头端设计与性能参数见图1。
图1常见手动血栓抽吸导管的头端设计与性能参数
二、机械血栓抽吸装置
根据工作原理可将机械血栓抽吸装置分为两大类：一类是通过机械性真空泵负压吸引祛除血栓(如Rescue和TVAC)，原理与手动血栓抽吸导管类似，只是其负压吸引力由机械性的真空泵产生。在持续形成负压的同时，缓慢推送和回撤导管抽吸血栓。另一类机械血栓抽吸装置则是通过机械的方法将血栓粉碎并排出体外。根据血栓粉碎的机制不同又可分为机械旋切和流体击碎两种。前者以X-Sizer为代表，通过导管头端内置电动切割器的高速旋转将血栓切碎并吸出体外。后者以AngioJet为代表，通过双腔导管的流入腔将高速生理盐水喷向血栓，同时通过流出腔将高速盐水吸出，利用伯努利原理将血栓击碎并排出体外。
临床研究现状与评价
冠状动脉血栓抽吸的临床研究在近十年来备受重视。早期多项有关手动血栓抽吸的临床研究显示，直接PCI时常规血栓抽吸存在多重获益。然而，随着TASTE和TOTAL试验等的相继发表，其临床获益和适用范围也出现了较大争议。有关机械抽吸装置的研究起步较晚，目前尚缺乏大样本随机对照研究的结果。
一、手动血栓抽吸
1．STEMI：
早期研究显示，STEMI患者直接PCI时使用手动血栓抽吸存在多重获益。REMEDIA、EXPIRA试验[5,12]显示，血栓抽吸可明显改善心肌灌注，预防血栓栓塞，缩小梗死面积。TAPAS试验[6]显示，直接PCI前使用Export抽吸导管能减少1年主要复合终点事件(心源性死亡与非致死心肌梗死)。年发表的一项荟萃分析[13]共纳入11项研究，结果显示，血栓抽吸能减少全因死亡和主要不良心脏事件(MACE)。年欧洲心脏病学会(ESC)STEMI处理指南中血栓抽吸的推荐级别为Ⅱb(证据等级B)；预防冠状动脉无复流的推荐级别为Ⅱa(证据等级B)。年美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)指南将血栓抽吸的推荐级别调整为Ⅱa(证据等级B)。
年发表的INFUSE-AMI试验[14]在6个国家的37家中心入选例接受PCI的STEMI患者，令人意外的是，血栓抽吸并未缩小梗死面积。随后发布的TASTE试验[7,15](N＝)显示，手动血栓抽吸未明显降低全因死亡和再发心肌梗死的风险，但30d支架血栓和再发心肌梗死的发生率均有降低的趋势。年发布的TOTAL试验[8](N＝)是迄今有关手动血栓抽吸最大规模的随机对照试验，结果显示，常规手动血栓抽吸非但未能减少主要复合终点事件，还增加了30d内卒中。近期发表的一项荟萃分析[16]共纳入17项试验例患者，结果也显示，直接PCI时常规血栓抽吸并不能降低死亡、再次心肌梗死或支架内血栓的发生率，反而增加卒中风险。
手动血栓抽吸用于STEMI的研究还存在诸多问题。第一，样本量仍偏小，研究统计效力不够。尽管TASTE研究和TOTAL试验样本量较大，但仍不足以评估主要临床终点事件。第二，高危患者或选择性使用能否获益尚待评价。现有研究主要评价了常规血栓抽吸策略的获益，但该策略本身就存在较大争议。第三，研究终点的选择尚存在争议。多数研究显示，血栓抽吸能改善心肌灌注，减少远端栓塞，但是否应采用硬终点评价其获益有待商榷。第四，血栓抽吸的安全性问题。多数研究显示血栓抽吸安全性良好，TOTAL试验中卒中风险增加的机制尚不明确。第五，对血栓抽吸的规范操作重视不够。临床实践表明，细致、耐心、规范的操作与抽吸效果密切相关。在TOTAL试验中，血栓抽吸与单纯PCI组的操作时间仅相差4min，操作时间过短或不规范均有可能影响抽吸效果。第六，其他研究缺陷。例如，TOTAL试验中组间交叉与补救性抽吸的比率均较高，也将对研究结果造成影响。
2．非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)：
手动血栓抽吸用于NSTE-ACS的研究较少。一项入选70例接受PCI的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者的研究显示，手动血栓抽吸可以减轻血栓负荷，改善TIMI血流。83%的患者能抽出动脉粥样硬化血栓样物质[17]。新近发表的多中心前瞻性TATORT-NSTEMI试验[18,19]共入选例NSTEMI患者，结果显示，手动血栓抽吸未能减少微栓塞或改善心肌灌注，亦不能降低死亡和心肌梗死等不良心脏事件风险。
3．支架血栓：
多项研究显示，支架血栓患者使用手动血栓抽吸能改善冠脉和微血管再灌注，提高造影成功率。年ESC血运重建指南也建议，支架血栓建议使用血栓抽吸(Ⅱa/C)。静脉桥血管病变使用血栓抽吸缺乏研究。伴有大量新鲜血栓的静脉桥血管病变患者能否从血栓抽吸中获益尚不明确。
综上所述，大多数研究证实，手动血栓抽吸可以改善心肌灌注，减少远端栓塞事件，降低无复流或慢血流的发生率，但能否降低死亡率和减少不良事件尚有待进一步研究证实。
二、机械血栓抽吸
机械血栓抽吸装置相关临床研究较少，不仅样本量均较小，研究设计也存在颇多争议。有关AngioJet的临床研究结果不尽一致，有无临床获益尚不明确。AIMI试验[20]显示，使用AngioJet后梗死面积增大，死亡和MACE事件增多。JETSTENT试验[21]和MUSTELA试验[22]则显示，AngioJet可使大血栓负荷STEMI患者获益。SMART-PCI研究通过OCT评价发现，使用AngioJet的血栓祛除效率高于手动血栓抽吸，并可能改善心肌灌注。Grines等[23]的一项包括11项研究例患者的荟萃分析显示，使用AngioJet后行PCI并不优于单纯PCI。Navarese等[24]的一项荟萃分析共纳入24项研究，结果显示，只有高血栓负荷患者才能从机械血栓抽吸装置(包括AngioJet、TAVC、X-Sizer等)获益。另一项对比单纯手动抽吸和联合应用机械抽吸的研究也发现，联合应用机械抽吸(AngioJet)组术后TIMI3级血流率明显高于手动抽吸组(分别为84.2%和42.1%)，联合组6个月的MACE率更低(分别为0%和25.0%)。该研究提示，机械抽吸可作为手动抽吸的辅助治疗手段，初始手动抽吸效果不佳者使用机械抽吸可明显改善PCI术后血流和心肌灌注。
Sianos等[3]研究发现，大血栓负荷可见于40%的STEMI患者，是预测PCI后结果不良的重要因素。不少学者认为，AngioJet现有研究结果不理想，可能与研究设计不合理(如入选患者的血栓负荷程度差别较大)和使用方法不当(如由远及近地开始抽吸)等因素有关。总体而言，机械血栓抽吸装置可能更适于高血栓负荷病变，尤其是手动抽吸无效者。
血栓抽吸的临床应用建议
合理应用血栓抽吸既要参照现有临床研究结果，还需要充分考虑病变血管情况(如血栓负荷程度、TIMI血流分级、罪犯血管的直径与供血范围等)以及器械特点等因素(图2)。
图2冠状动脉血栓抽吸的临床应用建议
一、STEMI
基于现有临床研究证据，血栓抽吸在STEMI患者直接PCI中的应用建议如下：(1)直接PCI时不推荐常规血栓抽吸；(2)血栓负荷较重、TIMI血流0～1级、血管直径或供血范围较大的患者，应用血栓抽吸可能获益；(3)反复手动抽吸无效的患者可以考虑改用机械血栓抽吸。对于心肌梗死后未行直接PCI的患者，择期PCI时使用血栓抽吸能否获益无明确证据。
二、NSTE-ACS
NSTE-ACS中应用血栓抽吸装置的相关研究证据尚不充分，不推荐常规使用。但当造影发现罪犯血管直径较大、TIMI血流0～1级且存在大量的血栓负荷时，可考虑血栓抽吸。
三、其他
支架血栓形成患者使用手动血栓抽吸导管是合理的。静脉桥血管应用手动血栓抽吸导管的临床证据尚不充分，但是对于明确含有大量新鲜血栓的静脉桥血管病变，也可考虑使用手动血栓抽吸装置，以减少血栓栓塞和预防无复流。
总之，STEMI患者直接PCI时不推荐常规血栓抽吸，但对于血栓负荷较重、TIMI血流0～1级、血管直径或供血范围较大、支架血栓以及含有大量新鲜血栓的静脉桥血管病变患者，仍可考虑使用。下列患者不推荐血栓抽吸：(1)抽吸装置需要通过无保护左主干病变(狭窄超过管腔直径50%以上)；(2)抽吸装置需穿过原有支架网眼才能到达血栓抽吸部位；(3)陈旧性或机化的血栓；(4)严重凝血功能异常(如血液病导致的高凝状态等)。
手动血栓抽吸导管的技术操作
一、操作技术流程
1．术前准备：
从包装中取出抽吸导管套件(不要从环鞘中直接抽出抽吸导管)，充分冲洗环鞘，以激活抽吸导管头端表面亲水涂层。将延长管连接到抽吸导管尾端。用肝素生理盐水冲洗抽吸导管内腔，排尽导管腔内空气。关闭旋塞阀，连接专用注射器。将注射器抽至最大负压，顺时针旋转锁定。
2．推送抽吸导管：
从环鞘中抽出抽吸导管，沿导引导丝经导丝交换腔插入抽吸导管，充分打开Y阀，固定导引导丝，开始推送抽吸导管。推送速度不宜过快，手握抽吸导管不宜过紧，手握抽吸导管的位置与Y阀入口一般不宜超过5cm，并尽量使抽吸导管与导引导丝和指引导管保持平行，以免损坏抽吸导管。推送抽吸导管到达血栓病变的近端。
3．血栓抽吸：
抽吸导管到达血栓病变近端后，关闭Y阀，打开旋塞阀，开始抽吸(部分产品需要先撤出通芯保护钢丝)。在透视下缓缓前送抽吸导管，如出现回血减慢，提示抽吸导管端孔已接触血栓。若遇无回血或回血极度缓慢，不宜快速推送，可在抽吸过程中适当调整导管位置，或将抽吸导管回撤至血栓近端并适度旋转后重新前送并抽吸。抽吸过程中应持续保持充足负压，若抽吸血量已达注射器容量的一半(15～20ml)，应关闭旋塞阀并更换注射器后重新开始抽吸。导管头端到达远端预定部位后，应在负压下缓慢回撤抽吸导管直至血栓病变近端。一般建议，应由近及远地进行抽吸。由远及近地抽吸可能在导管通过病变的过程中引起血栓移位，导致或加重远端栓塞。
4．抽吸次数与时间：
一般将导管从病变近端至远端、再由远端至近端移动并抽吸定义为一次抽吸。单次抽吸时间不宜过短，在回血变缓的病变部位应延长抽吸时间。部分患者经单次抽吸即可恢复TIMI3级血流，血栓负荷明显减轻；若抽吸后血栓负荷仍较重或TIMI血流0～2级，应考虑多次抽吸。但抽吸总次数也不宜过多，操作时间不宜过长，一般以回抽总血量不超过ml为宜，以免造成患者失血过多。
5．回撤抽吸导管：
血栓抽吸后如出现回血速度明显加快、回血过缓或无回血，或已达抽吸终点，应考虑撤出抽吸导管，评价抽吸效果或查找原因。回撤前应首先确认抽吸注射器残余负压是否充足，以免因负压不足造成导管头端血栓脱落。同时确认指引导管已进入冠脉开口内，以免在回撤过程中血栓脱落至主动脉。左冠状动脉血栓抽吸时，若指引导管与靶血管开口不同轴，回撤导管时可能造成血栓脱落至相邻分支。回撤前应将指引导管调整至靶血管开口附近并保持同轴(必要时可超选进入靶血管)，可能有利于减少该并发症。建议在负压状态下回撤抽吸导管，先将抽吸导管缓缓回撤至指引导管内，并避免导引导丝在指引导管与冠状动脉开口处打弯乃至扭结。抽吸导管撤入指引导管后应尽快撤出，以免因负压骤减造成导管头端血栓脱落。随后，充分冲洗Y阀并回抽指引导管内血液，以排出可能脱落在指引导管或Y阀内的血栓。
6．抽吸终点：
出现下述情况应考虑终止血栓抽吸：(1)抽吸后血栓负荷明显减轻，血流达到TIMI2～3级；(2)反复抽吸效果仍不理想，残余大量血栓负荷；(3)操作时间过长或回抽血量较多。
二、抽吸过程中可能遇到的问题及其解决方法
1．抽吸导管无法通过：
抽吸导管不能到达和(或)通过罪犯病变的发生率约为4%～11%，其预测因素为梗死相关动脉的病变近端存在严重迂曲、钙化和分叉病变。对上述病变应首选支撑力强的指引导管，如抽吸导管不能通过罪犯病变，建议先应用小球囊(直径≤2.0mm)低压扩张后尝试血栓抽吸。若仍不能通过，可采用双导丝支撑、换用支撑力更强的指引导管或更换通过性更好的抽吸导管。
2．抽吸无回血或回血过缓：
开始血栓抽吸后，若5s内无回血或回血过缓，应适当调整导管头端位置。在血栓抽吸过程中，若突然出现血流中断，有可能为较大血栓阻塞抽吸导管所致。此时，应在负压状态下撤出抽吸导管，并用肝素盐水反复冲洗，同时充分回抽指引导管内血液。
3．抽吸导管打折：
抽吸导管推送过快或过度弯曲可导致导管打折，并影响抽吸效果。如出现打折，可根据打折程度决定是否更换抽吸导管。
4．抽吸导管无法撤出：
在使用导丝腔较短的抽吸导管时，回撤抽吸导管可导致导引导丝在指引导管外打弯或形成扭结，导致抽吸导管无法撤出。部分患者需要适当前送抽吸导管，在透视下松解导丝打弯或扭结。必要时可将指引导管连同抽吸导管和导引导丝一并撤出。回撤时若遇阻力，应仔细分析查找原因，切忌粗暴操作，以免导致冠状动脉夹层等并发症。
5．抽吸导管撤出后压力曲线低平或无压力值：
抽吸导管撤出指引导管后，如遇无压力曲线低平或接近直线，应充分放开Y阀，若仍无回血或回血过缓，应考虑血栓阻塞指引导管。此时切忌推注对比剂，并尝试回抽指引导管内血液，必要时可撤出并冲洗导引导管。
6．未见血栓抽吸物：
抽吸导管到达并通过罪犯病变后，经多次抽吸未见血栓抽吸物的发生率为14.0%～27.3%，其预测因素包括年龄60岁、梗死相关动脉为回旋支等。主要原因包括：(1)血栓被内源性、抗栓药物或溶栓剂所溶解；(2)介入术前或术中自发的或由于导丝通过病变、抽吸导管的推送使血栓分解并栓塞远端血管；(3)高度狭窄的不稳定动脉粥样硬化斑块导致的冠状动脉闭塞；(4)冠状动脉灌注压下降或部分血栓机化；(5)易碎的抽吸物在通过导管或滤网时碎裂；(6)抽吸导管的抽吸效能不足，应需更换效果更好的导管。
7．抽吸后血栓负荷未减轻：
其发生率为60%[25]，可试用如下方法：(1)换用抽吸效率更高的抽吸导管；(2)改行机械血栓抽吸；(3)试用子母导管技术进行抽吸[26]；(4)考虑延迟介入治疗(deferredPCI)，即血栓抽吸后先应用抗栓药物(至少6h或数日)再置入支架，有可能减少无复流，挽救存活心肌[27,28]。
机械血栓抽吸装置的技术操作
目前国内机械血栓抽吸装置主要以AngioJet为主，因此以下主要介绍AngioJet的操作规范。
一、术前准备
术者应掌握抽吸装置的适用血管直径和最小适合指引导管。AngioJet血栓抽吸装置由血栓抽吸导管、喷流泵和驱动单位三部分组成，其最小适用血管直径为2.0mm。一般自体冠状动脉多选择4F导管，大隐静脉桥血管可以选用5F导管。抽吸前应准备：(1)肝素盐水：一般每ml生理盐水加U肝素；(2)系统准备：开启控制台，取出导管，检查无破损后，将喷流泵安装在控制台上，关闭控制台抽屉；然后将针头插入盐水袋，将导管尖端放入肝素盐水，踩下脚踏开关，使肝素盐水充盈导管，直至控制台显示屏时间显示为0s，系统准备完毕备用。机械抽吸装置的通过性不如手动抽吸导管。因此，一般建议选择支撑力较强的指引导管，必要时可以用小直径球囊扩张后再行抽吸。
二、抽吸部位与顺序
在AIMI研究中，有超过50%的病例采用了由远及近的抽吸方法，这可能与其结果不理想有关。由远及近抽吸可能导致血栓在抽吸前即被推送至血管远端，导致远端栓塞，并影响抽吸效果。因此，使用AngioJet时应从血栓近端10mm左右开始，并由近及远地一边推送导管一边进行抽吸。
三、抽吸次数和抽吸时间
无特殊要求，一次抽吸(先由近及远，再由远及近)即可达到祛除血栓的效果。如造影评价血栓负荷仍较重，可再次抽吸，但一般不超过3次。推送抽吸导管不宜过快，推荐推进速度为2mm/s左右。每次抽吸时间以5s左右为宜，每工作5s应该暂停2～3s，以免导致严重心动过缓。
血栓抽吸的并发症
一、手动血栓抽吸
手动抽吸过程中出现血压、心率下降可见于：(1)血管闭塞或痉挛；(2)血管再通导致再灌注损伤。无论哪种情况，应及时撤出抽吸导管并进行相应的处理。
血栓抽吸回撤过程中栓子脱落可导致非梗死相关动脉栓塞和脑栓塞等。预防措施包括：(1)抽吸导管撤出体外前保持负压；(2)保持抽吸导管和指引导管的同轴性；(3)抽吸导管撤出后，回吸指引导管内的血液避免可能出现的气体或血栓栓塞；(4)使用更大内腔的抽吸导管。
二、机械血栓抽吸
机械抽吸过程中最常见的并发症为缓慢心律失常，可伴血压下降。其可能机制包括：(1)血栓抽吸时喷射高速水流导致一过性缺血；(2)迷走反射；(3)机械溶血时腺苷释放、心肌局部血钾浓度升高。预防处理措施包括：(1)缩短抽吸时间和次数；(2)发生心动过缓时立即停止抽吸并嘱患者咳嗽，多可迅速恢复；(3)必要时可使用阿托品、多巴胺或行临时起搏等。此外，AngioJet血栓抽吸可造成短暂性溶血，严重者可导致血红蛋白尿，应尽量缩短抽吸时间和减少抽吸次数。
小结
冠状动脉内血栓导致远端血管栓塞，影响冠状动脉血流和心肌灌注，增加无复流等并发症。研究表明，STEMI患者直接PCI时应用手动血栓抽吸可以改善TIMI血流和心肌灌注，减少远端血栓栓塞，预防无复流或慢血流。然而，基于现有临床证据，直接PCI时常规血栓抽吸并不能降低死亡风险或减少主要不良事件，因而不推荐常规使用。但对于TIMI血流0～1级、血栓负荷重、血管直径或供血范围较大以及支架血栓等患者，血栓抽吸仍有可能获益。需要设计样本量更大、入选标准和观察终点更合理、并强调规范化操作的临床研究，以明确血栓抽吸的获益人群。在临床实践中，选择合适的患者，采用理想的器械，强调规范化操作，三者均至关重要。
下肢深静脉血栓形成介入治疗规范一、概述DV下肢深静脉血栓形成（LowerExtremityDeepVenousThrombosis，LEDVT）是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）。T和PE合称为静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism，VTE）。LEDVT如在早期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（PostthrombosisSyndrome，PTS）。
（一）LEDVT的病理分型
1、周围型：股浅静脉下段以下的深静脉血栓形成；
2、中央型：髂股静脉血栓形成；
3、混合型：全下肢深静脉血栓形成。
重症LEDVT：
1、股青肿：下肢深静脉严重淤血；
2、股白肿：伴动脉痉挛持续存在。
（二）LEDVT的临床分期
1、早期：
（1）急性期：发病后7天以内；
（2）亚急性期：发病第8天至30天；
2、慢性期：发病30天以后；
3、后遗症期：出现PTS症状；
4、慢性期或后遗症期急性发作。
年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓。年Sniderman开始用经皮穿刺导管抽吸术，成为介入治疗血管腔内血栓形成的首创。目前，介入治疗LEDVT的方法主要有：介入性溶栓治疗，介入性血栓清除术，深静脉腔内成形及支架植入术。
对LEDVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性等四方面考虑。①安全性：在对长段急性血栓作介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除、介入性药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症。②时效性：急性LEDVT一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。③综合性：常采用几种介入方法综合治疗深静脉血栓，如对急性血栓在介入性药物溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除；对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的LEDVT者，可结合使用PTA和支架植入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效。④长期性：在综合性介入治疗后，宜继续抗凝6个月以上，定期随访、复查，以减少LEDVT的复发。
二、适应证和禁忌证
(一）介入性溶栓治疗
1、适应证
（1）急性期LEDVT；
（2）亚急性期LEDVT；
（3）LEDVT慢性期或后遗症期急性发作。
2、禁忌证
（1）伴有脑出血、消化道及其他内脏出血者；
（2）患肢伴有较严重感染；
（3）急性期髂-股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量
游离血栓而未作下腔静脉滤器置入术者。
（二）介入性血栓清除术
1、适应证
（1）大腔导管抽吸：适用于急性期LEDVT；
（2）Amplatz血栓消融器（AmplatzThrombectomyDevice,ATD，Helix):适用于长段急性期LEDVT；
（3）Roterax血栓清除系统：适用于急性期或亚急性期髂股静脉血栓。
2、禁忌证
（1）慢性期LEDVT；
（2）后遗症期LEDVT；
（3）膝下深静脉LEDVT。
（三）、静脉腔内成形术和支架植入术
1、适应证
（1）不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压；
（2）经介入性溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞；
（3）股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄；
（4）慢性期短段股静脉重度狭窄（推荐作单纯性PTA）。
2、禁忌证
（1）股静脉长段狭窄、闭塞；
（2）股静脉机化再通不全；
（3）髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。
三、术前准备1、观察、测量并记录双下肢和会阴部、腹股沟部肤色、浅静脉显露情况及回流方向、肤温、肢体周径。
2、检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髋及膝关节主动和被动活动幅度。
3、血浆D-二聚体测定：酶联免疫吸附法（ELISA）检测，ug/L对诊断急性DVT有重要参考价值；凝血功能测定，包括凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。
4、下肢静脉加压超声显像：正常静脉压迫后管腔可消失，含血栓的静脉不能被压迫且其腔内密度升高。加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高，对小腿静脉血栓检出率较低，受肠气和空腔脏器干扰，髂静脉血栓较难检出。
5、Doppler超声：诊断LEDVT的敏感性93%～97%，特异性为94%～99%，结合加压超声显像，可作为LEDVT的筛选和动态监测。
6、顺行性静脉造影：目前仍是诊断LEDVT的“金标准”。使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺，可提高对比剂注入速率，提高髂静脉血栓的检出率。
7、下肢静脉CTA:多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在检出LEDVT的同时，可评估髂静脉受压的情况。
8、下肢静脉MRA：高场强MRA可评估血栓形成的时间（栓龄），也可评估髂静脉受压情况。
9、抗凝治疗：常用低分子肝素和华法令，也可应用普通肝素和华法令。
10、下腔静脉滤器置入术：详见《下腔静脉滤器置入术规范》。
四、操作步骤（一）、介入性溶栓治疗
溶栓剂一般选用尿激酶，常用剂量为每日25万～75万单位。
1、顺流溶栓
（1）经患肢足背浅静脉或大隐静脉起始段穿刺插入导管针或留置针，给药时小腿、膝上下间断性扎止血皮条。
（2）经股、腘静脉穿刺插管并保留导管进行溶栓。
2、逆流溶栓
（1）经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。
（2）经颈内静脉插管至患侧髂骨静脉，保留导管进行溶栓。
3、经动脉留管顺流溶栓
（1）经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保留导管进行溶栓。
（2）经患侧股动脉顺流插管至同侧股动脉远端留管溶栓。
对局限于股静脉中、上段的急性血栓，推荐经腘静脉穿刺，作顺流溶栓；对全下肢深静脉急性血栓形成，推荐作逆流溶栓或经动脉留管顺流溶栓。
（二）介入性血栓清除术
1、大腔导管抽吸
大腔导管包括各种6F～12F导管鞘和大腔导引管，沿导丝插至血栓处，以50ml或30ml注射器反复抽吸。
2、Amplatz血栓消融器（ATD、Helix）
置入7F导管鞘，插入4～5F普通造影导管。注入对比剂了解血栓的位置和范围后，用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将ATD导管缓慢插入，在透视监视下，将ATD导管推进至近血栓处，启动ATD导管进行血栓消融。
3、Roterax血栓清除系统
穿刺成功后插入8F或9F导管鞘，插入4F或5F猎人头或单弯导管，注入对比剂造影。明确狭窄或阻塞的部位、性质与程度。
经导管插入0.inch金属导丝，退出导管，旋切导管通过导丝抵达血栓近端，开始旋切，新鲜血栓可以每秒钟推进1cm，陈旧血栓需3-4秒推进1cm。
（三）静脉腔内成形术及支架植入术
1、静脉腔内成形术
（1）对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞推荐从同侧股静脉穿刺入路。
（2）对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞，推荐从同侧腘静脉穿刺入路。
（3）髂静脉腔内成形术推荐使用10mm～12mm球囊导管，股总静脉和股静脉腔内成形术推荐使用8mm～10mm球囊导管。
（4）推荐使用压力泵充盈球囊，至球囊命名压后维持1min～3min。
2、支架植入术
（1）髂股静脉支架植入术推荐在球囊腔内成形术后进行。
（2）髂总静脉及髂外静脉的上段推荐使用12mm～14mm自膨式激光雕刻支架。
（3）髂外静脉下段及股总静脉（跨髋关节时）推荐使用10mm～12mm自膨式网编支架。
五、注意事项（一）介入性溶栓治疗
1、如股静脉下段及腘静脉内存在血栓，一般不宜选择经腘静脉穿刺插管溶栓，以避免股腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重，此时宜选择作经足背静脉顺流溶栓或动脉插管静脉溶栓。
2、在全下肢深静脉血栓形成作动脉插管静脉溶栓时，导管头位置宜根据血栓累及的平面而定。在髂股静脉及下肢深静脉内均有血栓时，导管头置于患侧髂总动脉即可，药物通过髂内动脉和股深动脉可作用于髂内静脉和股深静脉及其属支内的血栓，可取得较好的疗效。
3、抗凝剂和溶栓剂的用量不宜过大，以避免或减少出血并发症。每日或
隔日检测凝血功能，对调整药物用量可有帮助。少数情况下，患者凝血功能检测结果并不与临床表现一致，患者已经出现血尿或便血但凝血功能检测仍可在正常范围内，应根据临床具体情况及时调整抗凝、溶栓药物的用量。
4、经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓仅为综合性介入治疗中的一种方法。
对髂股静脉内的急性血栓尽早结合采用机械性血栓消融、抽吸或其它血栓清除术常可明显提高疗效、缩短病程。
（二）机械性血栓清除术
1、血栓抽吸术
（1）抽吸过程中必须保持较恒定的负压，以尽量较少栓子脱落的可能。
（2）血栓抽吸术常造成失血，应严格控制失血量，每次不应超过ml。
（3）下肢深静脉血栓形成者行血栓抽吸术时，应根据情况置入下腔静脉滤过器，以防止发生肺动脉栓塞。
（4）对血栓抽吸术后残余管腔狭窄30%者，尤其是髂股静脉，可考虑结合使用其它介入治疗方法。
（5）经皮导管抽吸去拴术须与抗凝、溶栓治疗相结合，可以提高疗效，减少血栓复发。
2、Amplatz血栓消融器（ATD）
（1）下肢深静脉血栓形成行ATD去栓术前，可根据情况放置下腔静脉滤器以防止致死性肺栓塞发生。
（2）注射对比剂观察效果必须经导管鞘旁路或经导引导管注入，如经输液冷却的通路注入对比剂会阻碍叶轮的高速旋转。
（3）ATD导管启动运行过程中需确保冷却液持续灌注，否则系统将因为过热而停止工作。
3、Roterax血栓清除系统
（1）必须确保导丝在血管内后再进行旋切。
（2）旋切时保持导丝在血栓远端通畅的血管内，密切注意防止导丝随导管向前推进而损伤小血管。
（3）旋切导管必须在导丝干部作旋切，不能在导丝前部的柔软段旋切，以免柔软段折曲使导管头部直接接触血管壁。
（三）静脉腔内成形术及支架植入术
1、LEDVT经介入溶栓、机械性血栓消融术或球囊扩张术后管腔通畅、管壁光滑、腔内对比剂密度均匀、无明显残留狭窄时，毋需行支架植入术。
2、支架置入通常位于髂静脉和股总静脉内，股浅静脉以远瓣膜较多，不宜置入支架，以减少栓塞后综合症的发生。跨髋关节支架须谨慎选用。
3、置入支架的直径应大于邻近正常静脉管径2～3mm，长度应足以完全覆盖狭窄段。当病变累及髂总静脉汇合处时，支架近心端宜伸入下腔静脉内3mm左右；长段病变应尽可能使用长支架，减少重叠。
4、支架植入术中应维持足量的肝素化。
5、采用多种方法使支架入口（股静脉侧）和支架出口（下腔静脉侧）有足够的血流、造影时无对比剂滞留。若预测支架植入后血流量不充足，支架长度不足以覆盖整个狭窄、闭塞段，则不宜选择置入支架。
六、术后处理1、在作介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、深静脉腔内成形术及支架植入术后，患肢宜抬高30cm或20度±，以利于患者血液回流和肿胀的消退。
2、自静脉或动脉内保留导管溶栓后的第2～3d开始，患者可出现轻度发热，其原因可能为血栓溶解所致，也可能为保留的导管本身带有致热源，或者两者兼而有之。常不需特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管。
3、注意检查和治疗其它可能引起患者高凝状态的疾病，如转移性肿瘤、抗凝脂综合征、蛋白质C缺乏等。
4、髂股静脉支架置入后口服抗凝、抗血小板治疗至少6个月，术后1、3、6、12个月造影或多普勒超声复查支架通畅情况，以后每年复查1次。如发现支架内再狭窄或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状，宜及时再次行支架内介入治疗。
七、并发症防治1、出血和溶血
在抗凝溶栓过程中，要注意有无皮下及黏膜出血，还要注意观察有无内脏出血征象。如患者出现神经系统症状，应首先考虑脑出血可能，推荐行急诊头颅CT检查明确诊断后，须立即停用抗凝、溶栓药物，对出血量大者，可加用止血药物治疗。由介入性血栓清除术所导致的创伤性溶血常为一过性，一般不需特别处理。
2、血管壁损伤
导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁损伤。如造影发现组织间隙有对比剂滞留或弥散，可确定为血管损伤破裂。在导管导丝探寻通过狭窄或闭塞的静脉时，宜尽可能使用较为柔软的超滑导丝导引。在普通导管通过长段闭塞后，宜交换成溶栓导管作造影，确认导管是否位于真腔，以策安全。使用血栓清除器械分段清除血栓时，每段不宜超过3次。对静脉闭塞严重者，可选用较小球囊做预扩张。发现血管壁损伤时，下肢部位可采取体表局部按压止血，髂静脉可采取暂时性球囊封堵，必要时可考虑植入覆膜支架。
3、残留血栓和血栓复发
溶栓治疗及介入性血栓清除术往往难以完全清除静脉腔内血栓。血栓复发多与基础病变造成血液高凝状态和血栓清除术及成形术致静脉内膜损伤有关。在介入操作过程中，宜同时注入肝素抗凝。介入操作术后，宜皮下注射低分子肝素。经保留导管溶栓或顺流溶栓5～7d。此后，宜坚持口服抗凝药半年以上并在凝血功能监测下及时调整抗凝药的剂量。
4、肺栓塞
在药物溶栓、血栓清除术、血管腔内成形术过程中，患者如出现呼吸困难、紫绀、胸闷、咳嗽和咯血、休克、血氧饱和度降低等症状，应考虑为肺栓塞。在作介入治疗前，对下腔静脉、髂股静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者，置入下腔静脉滤器阻挡脱落的血栓是预防发生肺栓塞的有效方法。对未置入滤器者，宜采用单纯性抗凝治疗而不作溶栓、血栓清除和血管腔内成形术。一旦发生肺栓塞，可视具体情况选择进行综合性介入治疗。
5、腔内成形和支架植入术后血管阻塞和再狭窄
在行介入性腔内成形和支架植入术后，患者下肢肿胀疼痛不减轻或症状复发、加重，应考虑为急性血栓形成，其诊断和处理同急性下肢深静脉血栓形成的介入治疗。术中及术后抗凝，腔内成形和支架植入后保留导管局部溶栓治疗可降低急性血栓形成的发生。腔内成形和支架植入后推荐长期口服抗凝剂和抗血小板药，以降低再狭窄的发生率和程度。
八、疗效评价LEDVT介入治疗的疗效因病理分型、临床分期、介入处理方法的不同而差异较大。一般认为，介入性溶栓和血栓清除术对急性和亚急性期LEDVT疗效较好，静脉腔内成形术及支架植入术对伴有或不伴有LEDVT的髂静脉阻塞疗效均较好。LEDVT的介入疗效评价可在出院前和出院后6个月、1年、3年进行，根据体检和造影复查结果可将疗效分为4级：优：患肢周径、张力、活动度基本正常，治疗前后周径差≤1.0cm，造影示血流全部恢复或基本恢复，侧支循环血管不显示，对比剂无滞留，管壁光滑；良：患肢周径、张力、活动度接近正常，1.0cm＜周径差≤1.5cm，造影示血流大部分恢复，有少量侧支循环血管，对比剂无明显滞留，管壁较光滑；中：患者周径、张力、活动度有较明显改善，1.5cm＜周径差≤2.0cm，造影示血流部分恢复，有较多侧支循环血管，对比剂有轻度滞留，管壁欠光滑；差:患肢周径、张力、活动度无明显改善，周径差＞2.0cm，造影示血流无恢复，有大量侧支循环血管，对比剂有明显滞留，管壁不光滑。评级为优、良、中者为治疗有效。
国内1组例LEDVT综合性介入治疗的结果表明：住院时间为5d～21d，平均9.5d。出院时疗效评价：优：例（29.5%），良：例（46.7%），中：例（21.9%），差11例（1.9%）。有效共例，有效率为98.1%。例中89例取得6个月随访资料，其疗效判断：优：34例（38.2%），良：45例（50.6%），中：4例（4.5%），差：6例（6.7%），有效率为93.3%。
九、小结LEDVT的介入治疗内容与方法较多，常需根据LEDVT的病理分型和临床分期选择使用。几种方法的综合性介入治疗可提高疗效。须重视急性和亚急性期LEDVT的介入治疗，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期，以减少静脉功能不全的发生。以多种介入手段积极治疗急性期和亚急性期的LEDVT可降低肺血栓栓塞症的发生率。
执笔：顾建平徐克翟仁友王峰李麟荪
参考文献
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血栓抽吸，为STEMI患者冠脉做“清扫”斑块破裂导致急性血栓形成、管腔闭塞是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发生的主要机制。急诊直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前再灌注治疗的重要策略，术中血栓或斑块脱落引起的远端栓塞及慢血流或无复流是直接影响治疗效果及预后的重要因素。血栓抽吸作为直接PCI的辅助手段，其作用如何？小编带您来听听专家怎么说。
机制
医院颜红兵教授指出，血栓抽吸术可通过以下方面发挥作用：①去除或降低血栓负荷；②去除或降低斑块碎屑等有形成分；③去除炎性因子、组织因子等无形成分；④局部注射药物，以期解决或减轻血管阻塞和继发的高凝、炎性反应所致的心肌灌注下降，可望改善预后。
装置
医院何奔教授介绍，根据作用原理，现有的血栓抽吸装置可以分为两大类：一种是机械抽吸装置，包括利用导管前端的螺旋切刀将血栓旋割并将血凝块抽吸出体外的血栓切除导管系统（X-Sizer血栓切除导管系统）和利用加压生理盐水喷射将血栓破碎并且通过抽吸将血栓碎块抽出体外的取血栓系统（AngioJet血栓清除系统）；另一种是手动抽吸导管，利用抽吸用注射器产生的负压进行冠状动脉内血栓抽吸（例如Eliminate、Export、Pronto以及Thrombuster导管等）。
上述装置各具特点。机械抽吸装置的操作复杂但抽吸效率较高。手动抽吸导管则具有构造简单、操作简便、快捷、实用的特点，被认为最适合用于STEMI的介入性再灌注治疗。
影响因素
何奔教授介绍，血栓抽吸的效果可受多个因素影响。
病变特征IRA的病变特征是决定是否选择血栓抽吸的首要因素。并非所有急诊PCI患者都适合接受血栓抽吸并从中获益，术前应根据冠脉造影结果评估。如罪犯病变为在慢性高度狭窄基础上发生闭塞，血栓负荷很轻，可不必先行血栓抽吸；如罪犯病变本身或其近端有较严重狭窄，血栓抽吸导管难以通过，则无法完成血栓抽吸。
血栓负荷是选择血栓抽吸术的关键因素。冠脉造影显示IRA有下列特征之一即提示为高血栓负荷，是选择血栓抽吸术的指征：①大于参照血管内径3倍以上的长条形血栓；②闭塞近端存在漂浮的血栓；③闭塞近端有长度＞5mm的长条形血栓；④闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞；⑤IRA的参照管腔内径＞4.0mm；⑥闭塞远端造影剂滞留。
血栓成分有研究对接受直接PCI的STEMI患者行血栓抽吸术，结果显示冠脉内陈旧性血栓是患者4年后死亡的独立预测因子。陈旧性血栓者死亡率更高的原因可能是，非闭塞性血栓的形成时间较新鲜血栓更长，在此期间以血小板为主的血栓性质不稳定，在直接PCI术前即已造成微循环栓塞，因此会导致远期死亡率升高。
研究证实“血栓抽吸法”有助救治重症心梗作为全球87个参与研究的中心之一，医院心内科教授领衔的团队开展了迄今为止亚太地区规模最大的“血栓抽吸法”临床研究，以期对这种冠心病介入治疗最新方法的有效性与安全性，作出大样本的客观评估。研究结果实证，“血栓抽吸法”有利于重症心肌梗死患者的救治。 所谓“血栓抽吸法”，即在为急性心肌梗死患者植入支架前，先行抽吸血栓，以减轻血管的梗阻。现有的冠心病微创介入治疗技术，还存在术后仍可能出现卒中、远端栓塞、术后无复流或慢血流等不良事件，“血栓抽吸法”就是国际医学界针对这些情况提出的全新的冠心病介入治疗理念。虽然多项小规模的临床试验结果已表明，“血栓抽吸法”对减少远端栓塞、改善心肌灌注、减少心肌梗死面积等具有积极作用，但受制于样本数量，这一方法对于患者的远期获益，业界仍存在疑问。 在教授率领下，医院心内科对例患者开展了“血栓抽吸法”临床研究，其数量居全球第三、亚太地区第一。血栓抽吸组与对照组天的结果显示，血栓抽吸组术后的心肌梗死溶栓及相关几个重要心肌指标的改善等，均优于对照组。研究表明，血栓抽吸联合微创植入支架治疗，能够提高术后血流状况，可以有效减少急性心肌梗死患者术后无复流和慢血流的发生，改善心肌再灌注，对减少心肌梗死面积也有相应的帮助。或许基于样本量仍偏小，在患者总体死亡率这一指标上，实验组与对照组之间尚未显示出统计学差异。 临床研究还发现，血栓抽吸能够降低远端栓塞发生率，对于血栓负荷重、无复流或慢血流的急性心肌梗死患者有重要的临床意义。同时，手动血栓抽吸术被证实能够使植入支架的操作更为顺畅和安全。 国际知名的《新英格兰医学杂志》（影响因子54.42分）近日登载由教授任共同通讯作者（全球共3位）的论文《关于STEMI患者血栓抽吸的临床研究结果》。徐亚伟表示，我国每年新发冠心病患者的数量十分惊人。任何新疗法的临床研究应该有人口大国中国的“声音”，有了针对中国人体质的研究数据，对新疗法有效性与安全性的衡量，才能真正做到公正和客观。
急诊冠状动脉介入治疗中应用血栓抽吸术的研究进展在现代介入治疗时代，急诊冠状动脉介入治疗（ｐｒｉｍａｒｙｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＰＣＩ）已成为处理急性ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴ-ｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＳＴＥＭＩ）的主要手段。ＰＰＣＩ的主要目标不仅仅是恢复心外膜冠状动脉的血流，而且还包括心肌组织的再灌注。然而，由于心肌微循环损伤，大约1／3的患者虽然成功进行了ＰＰＣＩ，但心肌组织再灌注仍未能恢复，严重者甚至发生无复流现象（ｎｏ-ｒｅｆｌｏｗｐｈｅｎｏｍｅｎｅｎ），对于上述患者，心外膜冠状动脉再灌注的获益就十分有限，并且再梗、室性心律失常、心衰、心源性休克的发生率及病死率明显增加。因此，如何解决ＰＰＣＩ引起心肌微循环损伤一直是临床心血管医生面临的一个挑战。
导致ＰＰＣＩ后微循环损伤的具体机制尚不清楚，可能与局部微血管损伤后血栓形成、氧自由基生成、心肌细胞钙超载、细胞和间质水肿、血管内皮功能障碍、血管收缩和炎症等因素有关，其中，远端微循环栓塞是重要原因之一。多项研究的血管造影结果显示，大约１５％接受ＰＰＣＩ的患者可检测出远端血管栓塞，由于栓塞主要发生于球囊或支架扩张起始处，所以在球囊或支架扩张前采用血栓抽吸装置减少血栓负荷可以降低远端栓塞发生的风险，但直到近期，在ＰＰＣＩ中应用血栓抽吸的随机试验仍存在争议。因此，本文结合最新的大型临床试验结果以及荟萃分析，对血栓抽吸术在ＰＰＣＩ中的应用进行回顾及评价。
１血栓抽吸术的临床研究现状
近年来，多项研究评估了各种血栓保护装置在ＰＰＣＩ中应用的安全性、可行性及有效性，但结论不一。部分研究认为ＰＰＣＩ中常规使用血栓抽吸术有望改善ＰＰＣＩ治疗后的心肌灌注，但也有研究表明ＰＰＣＩ治疗中血栓抽吸术的应用不能明显改善临床结局。
ＴＡＰＡＳ研究是目前ＰＰＣＩ中应用血栓抽吸最大的随机对照研究，共纳入１０７１例ＳＴＥＭＩ患者。研究的主要终点是心肌灌注染色（ｍｙｏｃａｒｄｉａｌｂｌｕｓｈｇｒａｄｅ，ＭＢＧ）分级，次要终点包括ＳＴ段回落率、３０ｄ死亡和死亡／再梗死、1年死亡和死亡／再梗死。在血管造影前将患者随机分为血栓抽吸组和单纯ＰＣＩ组，结果显示血栓抽吸组患者ＰＰＣＩ术后ＭＢＧ分级３级比率和完全ＳＴ段回落率较单纯ＰＣＩ组明显增加，３０ｄ病死率也显著降低，随访1年后血栓抽吸组全因病死率、心源性病死率及非致命性心肌梗死发生率明显低于单纯ＰＣＩ组。
鉴于ＴＡＰＡＳ研究得出的鼓舞人心的结果，有人提出，在ＰＰＣＩ过程中常规进行血栓抽吸，并且展开了多项荟萃分析。不幸的是，这些分析结果存在很大的不一致性。
２ＰＰＣＩ中应用血栓抽吸术的荟萃分析
在ＴＡＰＡＳ研究之前，由于各项研究结果不一致，为了明确ＰＰＣＩ中进行血栓抽吸是否可以改善临床结局曾进行了２项荟萃分析。第一项研究结果由ＤｅＬｕｃａ等在２００７年公布，该荟萃分析共纳入２１项研究，包括３７２１例ＳＴＥＭＩ患者，结果显示血栓抽吸组较传统ＰＣＩ组术后心肌梗死溶栓实验（ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓｉｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＴＩＭＩ）３级血流发生率高（８９.４％ｖｓ.８７.１％，Ｐ＝０.０３），术后ＭＢＧ３级比例也显著提高（４８.８％ｖｓ.３６.５％，Ｐ＝０.０００１），而且远端栓塞发生率低（６.０％ｖｓ.９.３％，Ｐ＝０.００８），但是两组术后３０ｄ病死率差异无统计学意义（２.５％ｖｓ.２.６％，Ｐ＝０.８８）。一年后，Ｂｕｒｚｏｔｔａ等发表了另一项荟萃分析，作者共纳入１８项随机对照研究，包含３１８０例ＳＴＥＭＩ患者，结果发现ＰＰＣＩ中使用血栓抽吸组的患者远端栓塞的发生率降低，ＴＩＭＩ＜３级的比值比（ＯＲ）为０.７６（９５％ＣＩ：０.５１～１.１２），ＭＢＧ＜３级的ＯＲ为０.５３（９５％ＣＩ：０.３７～０.７６），ＳＴ段回落的ＯＲ为０.６０（９５％ＣＩ：０.４５～０.７８），但临床结局并未改善。
ＴＡＰＡＳ结果公布后又进行了进一步的荟萃分析，２００８年，ＤｅＬｕｃａ等纳入９项研究共包含２４１７例患者进行分析，结果表明人工血栓抽吸组患者ＰＣＩ术后ＴＩＭＩ３级血流比例显著提高（８７.１％ｖｓ.８１.２％，Ｐ＜０.０１），术后ＭＢＧ３级发生率也明显增加（５２.１％ｖｓ.３１.７％，Ｐ＜０.０１），并且远端栓塞发生率（７.９％ｖｓ.１９.５％，Ｐ＜０.０１）及术后３０ｄ病死率（１.７％ｖｓ.３.１％，Ｐ＝０.０４）明显降低。最近关于血栓抽吸术的荟萃分析于２０１０年Ｍｏｎｇｅｏｎ等公布，该分析共纳入２１项研究，包含４２９９例ＳＴＥＭＩ患者，发现血栓抽吸可改善心肌再灌注，同时降低术后无复流发生率，改善术后的ＳＴ段回落。然而，在降低死亡、再梗或者中风的发生率方面差异无统计学意义。随后，Ｉｎａｂａ等对２５项研究共包含５９１９例患者的研究结果进行了异质性分析，结果发现最大的异质性来源于研究设计中的单中心或多中心，其次是利益冲突和研究样本量（单中心和小样本量的血栓抽吸研究结果倾向于能获得更有益的临床结局）。
３回顾应用血栓抽吸研究的数据资料
前面提到的荟萃分析包含三个重要的信息。首先，血栓抽吸可以改善ＰＰＣＩ后心肌再灌注的观察指标；其次，人工血栓抽吸在心肌再灌注和临床结局方面较血栓预防或机械血栓抽吸装置效果好，可能是由于其操作简单，并且节省时间，患者耐受性良好；最后，远期临床预后结果不一致。
对于心肌再灌注观察指标改善而临床结局却显示并无获益这一矛盾的结论有多种解释。首先，由于纳入了几个小型和单中心研究，这些研究可能对患者人群及术者进行了选择，因而这些研究之间存在显著的异质性。这些研究规模较小，不足以研究像死亡、再梗死这样的临床终点。其次，入组标准普遍未包含对血栓负荷和罪犯血管尺寸的评估，大血管中存在中到重度血栓负荷的患者发生远端栓塞的风险性最高，可能获益也最大。再次，许多研究排除了心源性休克和血流动力学不稳定的高危患者，而这些患者从辅助性血栓抽吸治疗中得到的获益可能是最大的。最后，ＳＴＥＭＩ患者中的微血管损伤可能只是偶然现象，而不是梗死病灶大小或临床结局的决定因素。
目前，有3项研究结果（ＥＸＰＩＲＡ，ＴＡＰＡＳ和ＪＥＴＳＴＥＮＴ研究）显示出血栓抽吸可以改善临床结局，但各项研究中也存在着一些不足。⑴ＥＸＰＩＲＡ研究纳入的患者例数较少（ｎ＝１７５），在评估临床终点方面明显力度不足。⑵ＴＡＰＡＳ研究是目前规模最大的随机研究，该研究包含了广泛的患者群体，多数患者接受了支架和血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂治疗，但由于在血管造影前就进行了治疗分组，因此并未考虑到血栓负荷的影响。此外，该研究为单中心试验，血栓抽吸均由经验丰富的术者进行，如果是多中心研究能否得出相同的结果仍不得而知。另外，ＴＡＰＡＳ试验中平均的入院到吸栓时间为２８ｍｉｎ，入院到球囊扩张时间为２６ｍｉｎ，这在通常的临床实践中很难达到。最后，大多数接受血栓抽吸治疗的患者都直接置入了支架，而单纯ＰＣＩ组的多数患者是在球囊扩张后才置入支架，这个混杂因素可能影响了临床结局。⑶ＪＥＴＳＴＥＮＴ研究是一项多中心国际性研究，入组患者均为急性心肌梗死的患者，并且血管造影均发现有栓塞。这项研究与ＴＡＰＡＳ研究最重要的区别在于该研究并未对患者进行常规血栓抽吸，而是采用选择性血栓抽吸，只有血管造影显示心肌梗死溶栓血栓积分3～5分的患者被纳入研究。但是，该研究在心肌灌注的观察指标方面，除ＳＴ段回落可以取得较好的效果之外，其余指标并未见有明显改善，在评价临床获益方面缺乏力度。
４常规使用还是选择性使用血栓抽吸？
多项研究对ＰＰＣＩ中常规使用血栓抽吸提出了质疑，首先，所谓的“无复流现象”，也就是心外膜冠状动脉闭塞解除后，在排除夹层、栓塞、痉挛及狭窄等情况下，缺血心肌仍不能得到有效灌注，但这种情况仅发生于部分接受ＰＰＣＩ的患者。大量试验性和临床性研究数据表明，由于评价无复流现象的方法及纳入的人群不同，各项研究无复流的发生率有明显差异，从５％到５０％不等。
此外，血栓形成似乎不是冠状动脉栓塞的唯一原因。Ｔａｎａｋａ等研究发现，术前血管内超声（ｉｎｔｒａ-ｖａｓｃｕｌａｒｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ＩＶＵＳ）发现的脂质池样图像是ＰＰＣＩ后无复流现象的一个强烈预测因子。Ｍｉｚｏｔｅ等观察了１１０例接受ＰＰＣＩ的ＡＭＩ患者，结果发现，与未发现斑块的患者相比，术前血管造影发现斑块破裂常提示这些患者存在ＰＣＩ术后无复流的高风险；同时Ｋｏｔａｎｉ等对脂质斑块成分在栓塞形成中的作用进行了研究，研究者们抽取ＰＰＣＩ后冠脉内的血液进行化验，结果显示在无复流的患者血液中来源于斑块碎片和胆固醇晶体的含量明显高于回流较好的患者（４２％ｖｓ.６％，Ｐ＜０.０１；６７％ｖｓ.１３％，Ｐ＜０.０１）。
以上研究结果表明，特定的斑块形态更容易出现粥样斑块栓塞。不幸的是，血栓抽吸装置并未证实能够防止这种粥样斑块栓塞发生，这种栓塞似乎与冠状动脉支架对“软”粥样硬化斑块的挤压作用有很大关系。
因此，在接受ＰＰＣＩ的患者中常规使用血栓抽吸装置可能只对一部分患者带来临床获益，而对于其他大多数患者或许并无太多益处。最近的ＪＥＴＳＴＥＮＴ研究为一项随机化的前瞻性研究，纳入的均为血管造影显示有较大血栓负荷的急性心肌梗死的患者，结果显示，采用血栓抽吸装置可改善ＳＴ段回落情况和１年生存率；而既往的ＡＩＭＩ研究是一项多中心的随机化研究，该研究对试验组患者常规进行血栓抽吸治疗，纳入的患者血管造影结果只有少数（２１％）存在中等或较大的血栓，研究结果提示，试验组的患者未能改善再灌注，并与术后第３０天和第６个月的病死率较高相关。
５结语
ＴＡＰＡＳ研究及其随后的荟萃分析文献数据表明，在ＰＰＣＩ中常规进行人工血栓抽吸可以对微循环提供保护作用，最近的欧洲心脏病学会和欧洲心胸外学会心肌再灌注指南也推荐ＰＰＣＩ期间采用血栓抽吸（ⅡａＡ）。然而，从病理生理学角度考虑，血栓抽吸可能仅在一部分接受ＰＰＣＩ的患者中有效。迄今还没有能够预测血栓抽吸有效性的可靠基线指标，目前主要是根据血管造影评估血栓负荷情况来选择可能从血栓抽吸中获益的患者。因此，仍需要更大规模、多中心的随机对照研究来进一步证实辅助血栓抽吸在ＰＰＣＩ治疗中的有效性和可行性。
经皮机械血栓抽吸术---下肢静脉血栓形成治疗的新方向下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉内异常凝结，导致血液回流受阻，出现肢体肿胀、疼痛等症状。血栓脱落导致肺栓塞与下肢深静脉血栓形成合称为静脉血栓栓塞症。在美国每年有超过,人患静脉血栓栓塞症，静脉血栓栓塞症已成为美国第三大心血管疾病，是美国可预防院内死亡的最常见病因。
大部分患者在静脉血栓形成后1-2年内逐步出现活动后肢体疼痛、肿胀、水肿、皮肤色素沉着等表现，这一比例可高达50%，其中5-10%的患者最终出现静脉性溃疡，严重影响生活质量。这种现象我们称之为血栓后综合征，是因为下肢深静脉血栓形成后静脉压力增高，出现下肢与下肢静脉梗阻、瓣膜破坏反流导致的。目前国内外对于下肢静脉血栓形成的治疗的推荐方案是抗凝治疗，长期佩带弹力袜压力治疗血栓后综合征。
单存抗凝治疗可以有效预防血栓复发，但无法清除血栓，最终导致静脉梗阻及静脉瓣膜破坏，不可避免的出现血栓后综合征。早期有效清除血栓可减轻患者急性期症状、预防肺栓塞及血栓后综合征，已成为下肢静脉血栓形成治疗的重点方向。目前国内外主要的清除血栓技术是导管溶栓技术及经皮机械血栓清除技术均可有效清除血栓。经皮机械血栓清除技术相比于导管溶栓技术可减少溶栓药物的使用量及治疗时间，在清除血栓、预防肺栓塞的同时降低出血风险。
Aspirex导管（SraubMedical）是专为静脉血栓设计的经皮机械抽栓装置，通过高速旋转的叶片将血栓打碎后经负压装置抽出血栓。医院血管外科是国内最早应用Aspirex导管治疗下肢静脉血栓形成的中心之一，目前已完成8例下肢静脉血栓形成患者的机械抽栓治疗，所有患者均安全的完成操作，未出现并发症。所有患者下肢静脉血栓症状均得到明显的缓解，有效预防了血栓后综合征的发生。
经皮机械血栓抽吸装置
手术前后血管造影对比及取出的血栓
医院血管外科结合国内外静脉血栓治疗指南及自身经验，制定科学合理的静脉血栓性疾病诊疗规范。1、根据患者具体病情，采取抗凝、溶栓、经皮机械抽栓、下腔静脉滤器植入等治疗方案。2、分析患者静脉血栓形成的原因，制定详细的治疗计划，有效预防静脉血栓的复发。3、对于慢性期或已出现PTS的患者，如发现髂静脉闭塞等情况，可通过腔内技术解除梗阻，减轻患者症状。4、提供科学的康复指导。
八旬老翁命悬一线血栓抽吸起死回生近日，医院心内科介入团队成功的为一名80岁的急性下后壁+右室心肌梗死患者运用冠脉内血栓抽吸装置实施冠状动脉内血栓抽吸术，挽救了患者的生命，医院心内科冠状动脉急诊介入诊疗水平又上了一个新台阶。冠脉内血栓抽吸术是冠心病介入治疗领域一项新技术，血栓抽吸装置是运用负压原理将冠状动脉内的新鲜血栓抽出体外而达到治愈疾病的目的。临床应用血栓抽吸术进行急性心肌梗死的介入性再灌注治疗，直接抽吸去除冠状动脉内血栓，开通血管效果直观明确,操作简便实用；同时对减少再灌注治疗后的无复流及末梢栓塞等现象的发生也有积极作用；并且，由于清除了病变部位的血栓，也有利于显示病变部位形态及获得病变部位末端的情况，更加有助于对病变部位进一步的介入治疗。所以，在急性心肌梗死介入性再灌注治疗中，血栓抽吸术的应用具有重要意义。球囊保护下的抽吸术治疗一例：思考与解析颈动脉急性闭塞在AIS的患者中占有一定的比例。由于颈动脉闭塞的病因不一样，闭塞的血管管径粗大，血管走形迂曲，故在急性阶段开通的方法也有所不同。现将近期颈动脉急性闭塞的4例患者，术中采用不同的介入开通的方法，呈现出来，供大家参考和讨论。本期推出第二个病例：球囊保护下的抽吸术治疗颈动脉急性闭塞。
第一例回顾：手术笔录
经侧枝代偿路径溶栓治疗一例：思考与解析
病例详情
基本信息
患者，女，71岁，突发言语不能伴右侧肢体无力4小时。
发病特点
7:00患者起床后突然出现言语不能，右侧肢体无力，不能站立、行走。
7:50医院诊治，CT未见新发梗塞灶及明显出血征象，予以阿替普酶50mg静脉溶栓治疗，溶栓后患者言语不能症状稍有改善。
10:47到达我院急诊，NIHSS评分：14分（指令：2分，提问：2分，凝视：1分，面瘫：1分，右上肢：3分，右下肢：3分，失语：2分）。
11:18到导管室行血管内治疗。
既往史
高血压病：20年，最高血压:“/mmHg”,口服氨氯地平及缬沙坦治疗。
阵发性房颤：半年，未治疗。
2型糖尿病史：31年，诺和灵30R、二甲双胍等药物治疗。
冠心病：15年。
甲状腺减退：5年
否认吸烟、饮酒史。
辅助检查
生化全套:随机血糖12.27mmol/L，CK-MB
50.8U/L、CK.5U/L；
凝血功能：正常。
心电图检查提示：心房颤动
既往资料
△2-3-8外院颅脑核磁MRA
△2-3-15本次外院颅脑核磁弥散
△2-3-15本次外院颅脑核磁MRA
△2-3-时03分我院急诊颅脑CT未见出血和明显的梗死灶
造影及手术过程
△DSA显示左侧颈动脉闭塞，眼动脉代偿不良
△DSA（11时28分穿刺成功）：右侧颈动脉造影显示前交通动脉开放，经左侧A1向左侧大脑中动脉代偿，左侧M1远端显影不清
△11时40分DSA显示颅内前交通开放，左侧A1向左侧M1代偿，左侧M1远端分支正常，但左侧A1偏细，左侧半球仍存在低灌注。
△11时45分DSA显示椎动脉颅内向左侧颈动脉代偿不良
△11时42分DSA斜位显示颅内前交通开放，左侧A1向左侧M1代偿，左侧M1远端分支正常，但左侧A1偏细，左侧半球仍存在低灌注。
△将8F的球囊导管置于颈总动脉分叉处，将球囊打起来后，将5F的Navien进入颈内动脉远端，一边前进一边抽吸，当到颈内动脉破裂孔段时，透视打造影剂可见滞留，遂调整抽吸管后，抽出血栓块，造影剂滞留消失。
△抽栓后造影显示颈动脉全程显影良好，颅内血管未见分支血管闭塞。
△2-3-时14分术后颅脑CT未见新发梗死灶和造影剂滞留
△2-3-16颅脑MR和MRA显示小梗死灶，颅内血管通畅
术后第一天
神经系统查体：神志清楚，言语欠情，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力4-5级，余查体未见明显异常。
NIHSS评分：3分，MRS评分：1分
颅脑核磁未见出血征象，予以那曲肝素0.6mlQ12H联合阿司匹林肠溶片抗栓治疗。
问题思考
1.该患者有左侧颅内动脉粥样硬化病史和房颤病史。左侧颈动脉闭塞原因一时难以确定，故手术方案采用支架拉栓或导管抽栓难以明确。
2.我们还是先尝试采用导管抽吸的方法，减轻颈动脉血栓的负荷为目的，以进一步明确是栓塞造成血管闭塞，还是颈动脉C1以远段狭窄基础的闭塞。
3.幸运的是患者在颈内动脉破裂孔段血栓堵塞，将血栓抽吸后，该侧血管全程通畅，也证明了抽吸方法对该患者是最合理的选择。
4.本患者术前造影显示前交通动脉开放，通过左侧A1能向左侧M1代偿，由于左侧A1偏细，可以造成患者左侧半球低灌注，是出现临床症状原因，术后左侧颈动脉通畅后，改善灌注后，患者症状也恢复好转，证实术前推测患者存在左侧半球低灌注状态。
总结
对于颈动脉急性闭塞患者，采用球囊导管控制近端血流的开通是预防术中血栓脱落有效方法；近端闭塞开通支架成形是闭塞远端血管血栓清除的必要步骤；闭塞远端血栓的清除采用中间导管的抽吸方法是高效、安全的取栓方法；支架取栓是颅内脱落栓子的清除最终有效手段。
对于颈动脉急性闭塞患者，若机械开通难以实现时，不妨试试动脉溶栓的方法。
血栓——抽吸术治疗下肢深静脉血栓患者新年伊始，我院血管外科传来捷报，首次采用血栓抽吸术治疗下肢深静脉血栓形成患者获得成功。患者黄某，是永州市新田县的一位86岁的老年患者，因左下肢肿痛7天，医院转至我院血管外科，确诊为“左下肢深静脉血栓形成（中央型）”。患者高龄，单纯应用溶栓治疗用药量大，且安全性无法保证。血栓抽吸术不仅可以直接打通堵塞的静脉血管，又可以减少溶栓药物用量，大大降低出血的风险。血管外科郑翼德主任带领血管外科团队，经过1个多小时艰辛细致的工作，成功打通了堵塞的血管。术后第二天患者左下肢肿胀明显消退，张力下降，可见皮肤皱褶，左下肢膝下周径由术前36cm下降至32.5cm，与右下肢周径基本一致，患者脸上重新洋溢着灿烂的笑容，1周后痊愈出院。深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE）致患者猝死,后期可出现肺动脉高压、心衰、肢体静脉曲张、肢体皮肤溃烂等后遗症。郑翼德指出下肢深静脉血栓形成主要表现为患肢肿胀、疼痛、软组织张力增高，久坐久站、活动后症状加重，需长期服用抗凝药物，终身穿医用弹力袜。我院采用抗凝、置管溶栓、取栓等综合治疗手段治疗了大量下肢深静脉血栓形成患者，取得了较好的效果。本次血栓抽吸术成功应用于下肢深静脉血栓形成患者的治疗为我院首例，开创了我院应用血栓抽吸治疗下肢深静脉血栓形成患者的先河，治疗水平又上一新台阶，必将提高此类患者救治效果，减少后期并发症的发生，为广大的患者带来福音。研究证实“血栓抽吸法”有助救治重症心梗作为全球87个参与研究的中心之一，医院心内科徐亚伟教授领衔的团队开展了迄今为止亚太地区规模最大的“血栓抽吸法”临床研究，以期对这种冠心病介入治疗最新方法的有效性与安全性，作出大样本的客观评估。研究结果实证，“血栓抽吸法”有利于重症心肌梗死患者的救治。
临床研究还发现，血栓抽吸能够降低远端栓塞发生率，对于血栓负荷重、无复流或慢血流的急性心肌梗死患者有重要的临床意义。同时，手动血栓抽吸术被证实能够使植入支架的操作更为顺畅和安全。
国际知名的《新英格兰医学杂志》（影响因子54.42分）近日登载由徐亚伟教授任共同通讯作者（全球共3位）的论文《关于STEMI患者血栓抽吸的临床研究结果》。徐亚伟表示，我国每年新发冠心病患者的数量十分惊人。任何新疗法的临床研究应该有人口大国中国的“声音”，有了针对中国人体质的研究数据，对新疗法有效性与安全性的衡量，才能真正做到公正和客观。
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