梁卫溶栓在AIOD的腔内治疗中的意义

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随着血管腔内技术和器械的不断进步以及对主髂动脉闭塞腔内治疗认知的不断加深，主髂动脉闭塞病变的腔内时代已全面到来，尤其随着指南的不断更新变化为临床诊疗提供了更为规范化的依据。由BD举办的ADVANCECOURSE系列之一，「主髂闭塞症治疗」新观与现代技术成功在线举行。会议主旨探讨与分享主髂动脉闭塞症的优选腔内治疗措施与该领域的新发现、新技术以及新挑战，为全球血管外科同道带来一场令人潜精研思的学术盛宴。会议围绕中美主髂动脉闭塞症治疗现状、最新临床数据证据、治疗指南和器械选择等热点话题展开深入讨论，希望能为血管外科同道开阔临床视野、启迪诊疗新思路。本期继续为大家带来上海医院梁卫教授的精彩演讲荟萃回顾。梁卫教授溶栓在AIOD的腔内治疗中的意义

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梁卫教授本次就溶栓在AIOD腔内治疗中的意义展开演讲。

AIOD治疗策略

AIOD表现为间歇性跛行或静息痛，臀部疼痛。既往AIOD的标准治疗措施是主动脉-髂/股动脉旁路手术。这是基于一篇综述的数据：29项研究中，共有例AIOD患者接受了开放手术，整体死亡率为4.1%、并发症发生率16%，五年通畅率为87%。随着腔内器具以及技术的提高，越来越多的AIOD患者接受了腔内治疗。一项meta分析对年-年间的例AIOD患者进行了分析，发现技术成功率为90.1%，死亡率3%，并发症发生率为15.3%，四年通畅率为66.7%。那如何使用腔内技术来治疗AIOD患者？

首先要了解什么是AIOD？髂动脉可能存在狭窄或闭塞，基于Virchow三角理论，髂动脉可能继发血栓，导致长段病变（包括远端主动脉和双侧髂动脉）等的发生，即AIOD。由此引出的问题是，治疗AIOD减容是否必要？

目前，有两种不同的看法。一种认为直接先放覆膜支架重塑髂动脉，覆盖所有的病变；另一种认为，先进行减容。有意思的是，年的Charingcross会议针对“球扩覆膜支架治疗AIOD有效”投票，81%的人倾向于直接Relining技术放支架。

病例展示

来看两例类似的病例，是不同的治疗。第一例为主髂闭塞（Leriche综合征），合并有血栓。首先溶栓，最后在双髂动脉植入kissing支架成功治疗的这个病例。第二个病例，类似的影像学，但是直接在肾动脉水平下主动脉至双髂动脉放了多枚支架。梁卫教授表示，不喜欢太多太高位的支架，植入体内。

因此对于前面的问题，梁卫教授倾向AIOD先溶栓，先进行减容，溶栓对管腔进行减容，后续选择性的植入支架。溶栓的目的在于保存侧枝、保护肾以及远端动脉栓塞，避免植入过多的金属支架。更倾向于插管溶栓进行溶栓。

梁卫教授治疗AIOD的病例。在/9至/5间，共治疗24例AIOD，男女比例17:7，年龄在51-89岁间。病程超过2周。均经CT/DSA诊断。腔内治疗的入路：23例经左肱动脉，1例经右肱动脉。24例患者中技术成功20例；4例技术失败，其中1例由于主动脉弓形成夹层手术终止，3例中转开放手术。CDT溶栓药物肝素钠50mg/24H+尿激酶50u/24H，维持天数1-5d，尿激酶总剂量50万u-万u。最终溶栓成功19例，1例失败而接受了血栓切除术。最终的腔内治疗方法为2例仅接受了溶栓治疗，2例仅需要在髂动脉进行PTA，10例髂动脉PTA后需植入裸支架，5例在PTA后还需要在腹主动脉远端与髂动脉植入支架。药物治疗方法：手术后维持氯吡格雷75mg/d3-6月，阿司匹林mg/d维持终生；住院期间均接受低分子肝素IH/d，出院后有8例患者继续接受华法林抗凝治疗。治疗结局与并发症：技术成功率79.2%（19/24），平均ABI提高了0.5，1例因心梗死于手术一周，1例发生肾功能不全但最后痊愈，8例出现血肿但不需输血，没有1例发生截肢。随访16例：-86月，随访期间未出现症状反复，靶血管均通畅。

文献研究

介绍其他文献经验，/1-/12期间共治疗31例患者，技术成功率93%，其中CDT16例。3例出现并发症，5例出现肾功能衰竭。随访12月，1y的初期通畅率85%，二期通畅率%；随访3年，初始通畅率66%，二期通畅率90%。

其他工具有Straub-Rotarex减容技术。这篇研究报道了肾下主动脉或旁路血管急性或亚急性血栓闭塞病变使用Rotarex血栓清除的长期结果。病变的病程14d，最终1年自然血管的通畅率为33%。

减容是必要的！那么前面聊了血栓减容。对于血管壁也应该减容，是否可以使用血栓切除的方法来达到效果。

来自LINC会议上，这里介绍一种有意思的“腔内震波碎斑技术”来治疗AIOD。震波装置主要是体外震波机器+体内球囊。主要的技术过程在导管定位病变，随之球囊充气，球囊存在一些小孔，体外震波通过这些侧孔将能量传输到体内钙化病变区域达到血栓切除的作用。有一些临床研究，一般这种装置较多用于股动脉，后续有些研究应用于髂动脉病变。在体外震波治疗后，一般建议使用支架植入术。最后介绍下震波碎斑技术在AIOD的效果（Auckland经验）。共治疗了12例AIOD病例，男女比例为7:5。TASCD占75%，TASCC25%。技术成功率为%。无一例残余狭窄超过20%，无一例发生栓塞。震波后发生夹层3例。所有病例后续都接受了球扩覆膜支架治疗，其中使用CERAB技术重建的占83%。

课题总结

总的来说，减容-血管准备对于腔内治疗AIOD是非常重要的，因为它既能预防栓塞，又可以减少体内移植物，也能减少手术费用。

专家简介

梁卫教授

主任医师，血管外科博士，硕士导师，上海交通大医院（南院）血管外科执行主任，医院血管外科行政副主任。目前担任中国医师协会血管外科分会委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会委员，中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会委员，中国医师协会介入医师分会周围血管疾病学组委员，中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会静脉血栓学组副主任委员，中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会下肢动脉重建学组秘书长，上海市中西医结合周围血管病专业委员会副主任委员等。

年起从事血管外科疾病的临床诊治和基础研究。年获上海交通大学医学院血管外科博士学位。年6-9月赴美国ClevelandClinic血管外科进修，年5-7月在德国莱比锡Park医院血管介入中心进修，年分别在美国夏洛特医学中心及美国MayoClinic血管外科进修。年全球慢性下肢重症缺血治疗指南（GlobalVascularGuidelinesontheManagementofChronicLimb-ThreateningIschemia）编撰专家组成员。年12月起创建并发展上海交通大医院南院血管外科。

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