25主动脉旁结扎淋巴结清扫术

主动脉旁淋巴结清扫术（PAlnd）是一种重要的分期技术，具有重要意义。除了涉及腹主动脉旁淋巴结预后不良的影响之外，这些知识还会改变原发性肿瘤的管理。尽管在FIGO分期系统中未考虑子宫颈癌，但是主动脉旁淋巴结受累的证明通常会引起盆腔放化疗场扩大至肾蒂。在子宫内膜癌中，阳性淋巴结转移至IIIC2期，并考虑扩大野放疗和化疗。在卵巢癌中，这种情况对应于FIGOIIIC疾病并暗示化疗。自20世纪90年代初以来，开发腹腔镜来执行这一程序。Nezhat等人在美国和法国的Querleu是第一位独立报道经腹腔腹主动脉旁主动脉夹层解剖技术的人。Vasilev在年发表了他在腹膜外方法方面的第一次经历，随后在法国的DanielDargent在全球推广了这种方法。主动脉旁淋巴结解剖淋巴结和血管散布在下腔静脉（IVC）和主动脉周围。髂总淋巴结来自髂外和髂内淋巴结。淋巴结到达主动脉旁淋巴结。来自肝脏、脾脏、胃和肠的淋巴液在它们各自的蒂周围流入淋巴管，并汇聚成腹腔、肠系膜淋巴结，位于这些主动脉前动脉的周围。从这些淋巴结中，传出淋巴管聚集形成一个或多个肠道淋巴干，这些淋巴干参与到胸导管的创建，并通过左侧（优先），将腹部的淋巴和肋间的空间输送到一般的静脉循环中。或锁骨下静脉。侧向血管结点沿主动脉和IVC侧向显示。它们直接从腹壁、肾和附件的淋巴管接收淋巴液。通过肠系膜和髂总淋巴结，它们从下肢、盆腔器官和肠道接收淋巴液。它们的收集器形成左右淋巴结的腰干。胸导管下部分起源于位于L1-L2椎体、主动脉和右膈柱之间的大收集器的汇聚。在一小部分人中，这个区域形成一个囊状扩张，称为乳糜池（或PcCouter的池）。它在形成胸导管之前收集来自整个腹部、膈肌和最后肋间的淋巴液。这个池的大小和形状是高度可变的。接近主动脉旁淋巴结需要动员胰十二指肠和右结肠，以便充分地从左肾蒂暴露IVC和主动脉到两个共同的髂骨分支尾部。事实上，它相当于用于妇科适应症的PA剥离的通常模板。因此，前、外侧腔静脉、主动脉间动脉和前外侧动脉结点被切除。有趣的是，侧向-主动脉和主动脉间的淋巴结与来自每个侧椎交感神经链的后甘胶质神经纤维混合。此外，侧支血管和主动脉间结点与腰椎椎弓根密切相关，可能是显著出血的来源。为了最终去除罕见的逆行血管PA结节，一些腰椎血管必须在结扎（称为“分裂和滚动”技术的泌尿科医师）之间进行划分。在肾蒂以上，上肠系膜上淋巴结和腹腔淋巴结更具挑战性。然而，它们在妇科疾病中的异常参与，因此在这一层次上进行系统性的解剖是不合理的。在淋巴结切除术中重要的是，淋巴管在髂总蒂和左肾蒂周围特别大，特别是在主动脉间间隙和主动脉外侧。在这些水平上，彻底的淋巴淤滞是重要的，以防止淋巴囊肿或淋巴管结石的二次发展。它是通过使用夹子，凝结，或密封与特定的集成设备。通用仪器无论采用何种方法，腹腔镜PALND并不需要复杂的仪器：0°或30°腹腔镜、两个开窗抓握钳、剪刀、双极钳、灌洗-吸引装置和内窥镜袋。为了便于广告安全解剖，最近的综合密封解剖装置可能是有用的。他们使用双极能量或刀片切割LigaSure#;（美敦力，美国），Ultracision#;设备（Ethicon，USA）的超声波能量，或Thunderbeat#;设备（Olympus，Jpn）的两种组合。选择取决于外科医生的偏好。然而，对其功能和范围的了解是强制性的，以避免血管或神经损伤。最后，一组手术器械和一些血管外科手术器械必须在手术室内固定，以修复巨大的出血。通常需要三个套管：一个10毫米的球囊套管，一个10毫米至12毫米，一个5毫米的手术套管。特别是第四毫米的套管可能是必要的。一套普通外科手术是必要的直接解剖髂骨空间（两个Farabeuf拉钩，剪刀，抓握钳）。经腹腹腔镜主动脉旁淋巴结清扫术医护人员定位全身麻醉和气管插管的病人平放在桌子上，手臂沿躯干蜷缩，腿在马镫中分开。胃和膀胱在手术过程中引流。最受欢迎的手术定位是手术医生在患者腿部之间，而他的助手将相机放在患者左侧。一个/两个视频监视器放置在患者头部，供操作人员使用。套管放置四个套管是必要的：两个10毫米脐带和中耻骨套管针对optique/仪器放置。仪器侧面显示两个5mm套管针。也可选择在左髂窝（用于另一台仪器）和左肋缘下方10mm（用于内镜下牵开器）放置一个5mm操作套管针（图25.1）。图25.1腹膜腔穿刺套管放置程序，一步一步由于一个陡峭的头低脚高位和轻微倾斜的桌子，大网膜、横结肠和肠袢被存储在上腹部，以充分暴露下后腹膜覆盖大血管。腹腔切开始于右侧髂总动脉水平，恰好位于与右侧输尿管相交的位置。它沿跟随血管并在主动脉之外，在中线，直至十二指肠。此时，十二指肠-胰脏被抬高以暴露左肾静脉，解剖上限。由于通过缝合线或一次性装置（如T-lift#;（Vectec，法国））的腹腔小叶的侧向悬吊或放置内窥镜式牵开器（Endoretract#;Covidien#;），十二指肠-胰脏与大血管分离并保持抬高）置于十二指肠-胰腺下，通过一个10毫米的通道，右侧节后交感神经纤维与这些节点混合，根据难度，可以保留或分开。在左肾静脉（LRV）下，必须频繁使用大型淋巴管，必须彻底切除以避免巨大淋巴结。当观察LRV正下方的动脉搏动时，可能会怀疑右肾动脉处于低位。如果有必要，腔静脉结节最终可以通过从右侧和左侧谨慎缩回腔静脉来照顾腰椎静脉。引入-在锁骨中线左肋缘之下。该牵开器由助手控制。因此创建了一种帐篷，可以促进未来的解剖。根据临床情况或外科医生的喜好，手术步骤的顺序可能不同。1.通常，主动脉旁淋巴结首先从下面的大血管分离，从分叉水平开始直到中线后的左肾静脉。这种技术可以识别不同侧支的来源：左侧IMA，主动脉分叉处及以上4-5厘米处的IMA，均为性腺动脉（立即干燥并在确定后立即分离）。在遇到诸如肾极性动脉的变异血管时必须小心（见下文）。在上部，清楚地识别左肾静脉（LRV）以及左侧性腺静脉和腰-静脉静脉的终止。然后使用夹或彻底密封将主动脉旁淋巴结与大肾上腺淋巴管分开。然后，再次从主动脉分叉处开始，从大血管逐渐分离出预切节点。为了不伤害可能的淋巴-静脉吻合，常常位于靠近与右侧髂总动脉交叉处的腔静脉下部以及相互间空腔上部，需要进行仔细的分层。脆弱的右侧性腺静脉流入腔静脉，需要系统地在夹子之间分开，以将上部分离部分固定到左肾静脉。来自腔静脉的组织横向移动能够识别正确的腰大肌，输尿管和性腺蒂。后囊腔淋巴结被暴露，并从血管内侧和右侧的椎体结构（右侧交感神经链，腰大肌和生殖股神经）侧面轻轻分离。该解剖的上限是腔静脉或右肾静脉上的性腺静脉残端。(b)然后接近后腹主动脉结。它们分为两部分，由IMA分隔。在右侧IMA下，将右侧后壁组织轻轻地推向左侧。在继续之前，必须先确认左腰大肌，生殖股神经，交感神经链，输尿管和性腺静脉。然后，他们被头颅追踪到超过IMA直到LRV。然后，在IMA之下和之上，将后动脉结点与左髂总动脉的外侧面分离并超出主动脉。如右侧，它们最终从脊椎后平面升高，包括椎骨，左侧交感神经链，腰椎椎弓根和左侧腰大肌。将这一步划分为超声和超声解剖可能更容易。在左肾静脉附近，必须注意不要损伤可能的左肾动脉处于低位，特别是流入LRV的相当恒定的腰-髂静脉/躯干。它的位置与流入LRV的左侧性腺静脉的末端完全相反。这方面可能有助于识别。这种静脉可能存在淋巴吻合，应该切除。最后，一个恒定的大淋巴集结器将被夹在LRV和主动脉之间的腋窝附近。(c)最后一个步骤是骶前结点切除位于尾动脉分叉处。它们与右髂总动脉交叉的左髂总静脉轻度分离。淋巴-静脉吻合和骶前血管可在该水平处发现。淋巴结切除被推向尾部，直到两个普通髂骨分叉被清除。(d)然后收集所有的节点，并通过脐带或耻骨上端口从腹腔中提取，全局或链，总是使用内窥镜袋（S）。(e)腹膜后广泛开放，取出悬吊。除重要的淋巴血液渗出外，无需引流（图25.2）。其他方面IMA是解剖后段动脉部分的障碍。一些作者声称，它可以安全地划分为普通外科医生在进行结直肠切除术时所做的。在文献中有一篇关于IMA在腹腔镜PA手术期间被牺牲后出现乙状结肠坏死的报道，强调了对该血管进行保守管理的必要性。在肠系膜上狭窄的肥胖患者中，侧腹膜小叶的悬吊通常是必要的，而在耻骨上10mm的口中放置切口可促进PA剥离的下半部分。图25.2腹膜前径方向图25.3患者和套管定位一个横向腹膜途径已被报道为一个变种。这种选择是严格根据外科医生的喜好。腹膜外腹腔镜主动脉旁淋巴结清扫术医护人员定位由于大多数节点位于主动脉的侧面，并且没有明显的右侧受累（这将表明右侧髂骨解剖），所以左侧髂内入路是有利的。患者在全身麻醉下插管，胃和膀胱排空，平放在桌面上，腹部靠近左边缘，左臂分开90°。右臂可以塞在躯干上。轻微的头低脚高卧位和右侧台面倾斜有助于暴露腹膜后结构，特别是超重患者（图25.3）。技术说明手术开始于诊断腹腔镜，以排除任何癌病或腹腔转移的证据。为了这个目的，需要一个10毫米的腹腔镜套管和一个5毫米的套管用于右髂窝的器械。腹膜外空间创造1.进入左髂腹膜外间隙，可采用两种方法：(a)我们通常的做法是直接的。2厘米皮肤切口在髂前上棘三指以上，髂嵴内侧指骨宽度为三指。三个肌肉层（外斜肌，内斜肌和横肌的肌肉纤维）沿着它们的纤维穿透，直到腹膜变得可见。此时，外科医生的左侧食指被引入腹膜外空间，以便横向从横向肌的内侧方向微妙地分离腹膜，并且方形腹肌然后腰肌肌肉在后方。在手指控制下，在髂骨嵴和肋缘之间的中间部位（腋中线上）引入10-12mm的套管针。当放置在腹膜外空间时，开始CO2通气（达到12mmHg的稳定压力，以确保没有腹膜损伤）。通过该端口引入腹腔镜来控制腹膜外间隙，并在用手指将人造骨分开后，将第二个5mm操作套针置于肋骨边缘（中锁骨线）下方，通过横肌。然后在视觉控制下，手指被放置在空间中的气球套管针代替。然后将腹腔镜引入此套管针和其他套管针中的器械。淋巴结切除术可以开始。(b)另一种技术包括在腹腔镜诊断的视觉控制下，在髂窝切开皮肤（具有相同的建议），随后外科医生的食指穿过腹壁三层肌肉。然后将腹膜轻轻地从肌肉分离，以便将手术套管针置入侧腹和肋下缘。然后用气球套管针取代手指，腹膜外空间充气，气腹放气。然后将optique置于髂血管套管中，而器械置于其他套管针中。程序，一步一步解剖是基于大血管从纤维淋巴组织清除，最终从完整的腹膜后和十二指肠分离。1.通过从侧腰肌提升腹膜（肾脏提高）和头侧（达到肾蒂水平）手术开发腹膜外间隙是最初的步骤。这个空间只能通过气压（不超过15毫米汞柱）来维持。立即检查左侧输尿管和漏斗骨膜韧带的位置;他们保持连接到腹膜，这将避免他们的损害。2.淋巴结清扫从动脉髂骨-主动脉-腹主动脉转移开始。左侧髂总动脉的前方从与输尿管尾端交叉的节点（髂总分叉处的水平）直至跨过主动脉及其分叉处的左侧下腹神经的结点清除。侧向跟踪这个神经以识别由左交感神经链产生的下节后纤维。这种纤维在解剖学上很重要，因为它正好穿过了肠系膜下动脉（IMA）的起源。通过从主动脉收回这种纤维，IMA被识别，并且这种纤维可以被牺牲。然后主动脉的外侧逐渐释放。找到了左侧小型性腺动脉的起源。它应该与肾极性动脉区分开来，即当性腺动脉不同时，动物的顶部左侧的性腺静脉不动。一旦被识别，它立即被干燥和分离。图25.4腰骶静脉与左侧性腺静脉相对的十字路口，均浸入左肾静脉（LRV）淋巴结清扫的上限是左肾静脉（LRV）。它可以通过跟踪左侧的性腺静脉在板的空间，因为它流入LRV。感兴趣的是与该接合部相反的事实，容易识别出接合部（图25.4）。腰静脉是由第十二肋间静脉和升腰静脉形成的。侧主动脉结点然后从后结构（交感神经链和椎平面）升高。必须注意不要损害神经链（肢体交感神经综合征）或腰血管。这些血管直接位于脊椎平面上，并通过交感神经链向前交叉。因此，跟随交感神经链的前向将有助于它们的识别和保存。靠近肾静脉，常有一个大的淋巴收集器，必须剪断以避免重要的淋巴漏。然后从肾蒂分离外侧主动脉节。在这一点上，左肾动脉和可能的淋巴结吻合术必须被识别和适当地管理。3.下一步是动员主动脉前和相互关节腔节点。左肾静脉的前方被清除，并且主动脉前端从肾静脉向颅端抬升至IMA起点。互动空腔节点被操作起来。在此步骤中使用夹子或密封系统可防止渗漏。在提升节点的同时，右侧的性腺动脉的起源变得可见，而对于相反的一个，则立即干燥并分离。通常识别腔静脉的前方面。头颅随后与左肾静脉连接，尾部在IMA的水平。小静脉结节从空腔中小心抬起。任何进入节点的血管必须进行预防性干燥处理并小心翼翼地分开，以避免可能出现生命威胁的出血。当完成上述IMA的解剖后，就开始了肠下剥离。4.肠系膜下剥离术是手术的最后一步。一旦主动脉分叉清除，左髂总静脉被充分识别并在岬角下方（图25.5）。右髂总动脉行右输尿管造影检查。我们处于右髂总分叉的水平。然后从动脉分离淋巴结，直到腰肌可见。然后在IMA以下的主动脉前淋巴结被切除，直到右下腹神经可见。下腔静脉就在神经后面。在神经分化后，前部IVC从同一护理的节点逐渐清除到这个级别上频繁出现的“同胞静脉”。5.结点切除：最后，血管，主动脉间和侧腔静脉髂淋巴结，从大血管分离，是从腹膜后分离。从肾静脉开始，淋巴结从十二指肠-胰腺分离，淋巴管被小心地夹持和分割。然后将它们从腹膜后分离出来，然后简单地扫到髂内。横向地向腰大肌储存的节点被放置在袋中并通过髂口部位提取。在更换球囊套管后，仔细检查并完成淋巴止血（如图25.6所示）。最后步骤为了防止淋巴囊肿的形成，建议一个大的左半结肠沟开口，称为“预防性袋形”。虽然腹膜外间隙可行（注意不要打开乙状结肠）。在腹膜后（气腹再通后），安全、简便。一个10厘米的切口，远离髂套管，似乎是一个好的尺寸（图25.7）。不需要引流。然后拔除所有套管并仔细闭合切口。围手术期护理根据手术时间表，患者在相同的或第一个术后的一天出院。一级止痛药规定的第一天。用低分子量肝素对3周后的患者进行凝血。图25.5主动脉分叉和岬角图25.6腹膜外最后一个方面图25.7左半结肠沟预防性开窗其他方面完整的腔内解剖移动腹腔内途径不容易实现相互腔静脉节点的移动，特别是从空间的前部。通常只删除表面节点。如果要求彻底切除，则必须将主动脉移动到椎体平面。腰部动脉被隔离，夹住（Hemolock#;夹子固定）并分开（图25.8）。令人感兴趣的是腰椎静脉的分割并不是必需的，而腰部动脉总是与“骑马者”的腿配对：如果左边的一条是可见的，那么右边的一条恰好相反。关于可能导致前根动脉（AKA）损伤的风险，导致明确的截瘫，应该保留上肾静脉尾部的一对上腰动脉，就像AKA从T11-L1腰椎分支出现一样动脉，在这个水平（L2）存在AKA的风险小于2％，并且在下面没有。在划分两对或三对这样的腰动脉后，主动脉可以升高，从而进入深主动脉间淋巴结。它们从椎体前平面分离并直接或从该空间的前部取回。通过这种方法，可以从椎体平面上抬高腔静脉，收集罕见的后腔静脉结节，但是，如果必要的话，优先考虑对侧右侧腹膜外剥离。图25.8主动脉内动脉夹层动脉化必须小心在这些演示中，因为出血的风险是重要的，并可能危及生命。此外，应在老年或粥样硬化患者中小心地尝试，以避免动脉粥样硬化血栓形成和/或栓塞的风险（在我们的经验中有一例）。性腺蒂切除术在卵巢癌分期的情况下，需要这一步骤。性腺静脉更容易在与腔静脉或左肾静脉的交界处发现。它们在这一水平上被强烈地剪除和分离。各自的动脉通常与静脉相连。然后性腺蒂，直到他们与输尿管交叉，他们必须明确区分和分离。它们在尾侧接近髂总蒂。神经保留解剖三对节后交感神经纤维可发现：左侧三出现主动脉外侧，右侧三间主动脉间腔产生。如果神经保护在男性顺行射精中是有用的，那么女性的优势还不清楚，但是她们的牺牲可能是某种程度的便秘的原因。主动脉夹层术中的技术困难（无论采用何种方法）出血这是最常见的并发症，由于直接血管损伤（电/超声）或机械撕裂。最终的管理将取决于损害和出血的重要性。如果一些腔静脉损伤可以被腹腔镜控制，主动脉损伤通常需要立即转换为开腹手术以进行有效和安全的修复。无论在何种情况下，应避免盲目使用电、器械或夹子应用，以防止血管损伤的增加。止血的唯一的、有效的和安全的方法是局部包裹与周围组织或拭子。它将暂时控制失血，同时使血压恢复正常。一段时间后，抽血器周围的血液被吸入，当获得正确的视力时，这种压缩被轻轻释放。如果出血仍然是重要的，那么剖腹手术的决定不再延迟，而再次施加在泄压器上的压迫。如果出血减少，可以应用精确的控制和适应的止血方法，例如夹/双极凝固/止血拭子或泡沫，甚至缝合。固定节点无论采用何种方法，固定结点的存在（具有大血管损伤的风险）仍然是腹腔镜减压的一个挑战性的情况（图25.9）。然而，血管壁受累是疾病演变的一个非常晚的步骤，并且最终发现在扩大的结点和血管之间的正确的平面也不例外。当在术前成像时预期这种情况时，腹膜外入路提供了平面的侧视图的优点，并且可以更适合于处理这种危险的解剖。然而，除了肿瘤大小，节点脆弱性也必须被考虑，以便不在手术场中溢出肿瘤细胞。图25.9髂总动脉固定结点如果不能全部满足安全条件，则应优先考虑开放式方法（优选腹膜外）。此外，如果通过腹膜外途径切除明显的累及的淋巴结，应避免预防性腹膜袋化，以防止腹腔污染。淋巴漏整个过程需要彻底的淋巴淤滞。然而，尽管努力（干燥，密封，夹），可以观察到（乳糜或不）淋巴漏，特别是从主动脉间间隙或从肾周或高升主动脉淋巴管。附加放置止血泡沫可以阻止它。应避免抽吸引流时间。肠损伤所有器械的控制都必须是外科医师的一贯职责。如果在手术过程中观察到肠损伤，则必须彻底检查肠道，因为损伤可以在肠道两侧穿孔。通常，单层或两层缝合将修复损伤。肠切除或造口术是罕见的。在远处，必须注意任何异常的术后病程。特别是发烧、腹痛和炎症过程的关联意味着CT扫描以检查是否存在泌尿系统损伤，以及腹腔镜检查以避免错过腹膜炎（CT扫描由于残余CO2气腹而没有帮助）。输尿管损伤它们可以在结点解剖过程中观察到，特别是固定节点。静脉注射蓝色可能有助于诊断。输尿管支架放置将保护单层缝合。更多的问题是继发性输尿管坏死，手术后的几天或几周。URO-TDM/URO磁共振成像可证实输尿管瘘及其水平。膀胱镜下的支架置入术和扫描引导引流术可以暂时控制这种情况。如果不可能，局部引流和肾造口术可延缓继发性损伤修复。最后，输尿管狭窄可能发生困难解剖后，如果有症状的话，可以显示内窥镜放置假体。解剖变异百分之三十的患者有解剖变异。这强调检查术前影像学的必要性，并且在明确识别之前不分割任何血管：(a)肾动脉定位较低。大多数时候，两个肾动脉的起源位于左肾静脉的上方或后方。对于任何规则，例外并不罕见，并且在淋巴结错误的情况下可能发生损害。在左肾静脉下的任何淋巴结处的任何搏动都应怀疑为肾动脉，仔细解剖以确认或不存在此级别的淋巴结（图25.10）。(b)最常见的变异体是肾极动脉的存在。如果左侧更频繁地