李毅清疫情之下VTE的管理要点

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年底新型冠状病毒肺炎肆虐全国各地，武汉市首当其冲。期间，医院血管外科的大部分医护医院、发热门诊、隔离病房、医院、参与一线抗疫。急诊收治确诊或疑似NCP患者于医院、隔离病房；针对非NCP患者，收治于血管外科病房，但需进行严格的患者筛选。年8月6日，在第二届“云阜血管外科论坛”线上学术活动上，来自华中科技大学同医院（以下简称：医院）血管外科的李毅清教授就当前疫情下VTE的管理要点作了精彩的演讲。（点击文末“阅读原文”，即可观看更多精彩回放）

多项COVID-19相关指南提出预防血栓

面对严峻的疫情，各权威机构陆续发布疫情防控指南及指导文件。多项诊疗方案及相关指南提出应预防血栓，相关专家甚至组织紧急撰写《新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议（试行）》以供广大一线医护人员参考。新型冠状病毒（-nCoV）感染的肺炎诊疗快速建议指南（标准版）指出应加强对危重症患者的支持治疗，包括防止深静脉血栓形成及应激性消化道出血控制血糖等。WHO疑似新型冠状病毒感染引起严重急性呼吸道感染的临床管理指南提出应预防并发症，明确要降低VTE发生率。医院（国家感染性疾病临床医学研究中心）新型冠状病毒肺炎诊疗方案，在对症、支持治疗中提出建议应预防血栓，包括监测凝血功能、D-二聚体、超声监测静脉血栓。COVID-19-VTE指南要点1、所有重型、危重型COVID-19患者，都具有VTE风险，如果没有禁忌证，都应考虑进行VTE预防；2、轻型、普通型患者，如合并内科疾病或外科情况，建议根据Padua或Caprini评估模型进行VTE风险评估，对于高危或中高危患者，如无禁忌证，应考虑VTE预防；3、采取预防措施前应对患者进行全面评估，包括基础疾病、实验室检查、合并用药及侵入性操作的评估。

4、COVID-19患者治疗期间应动态评估VTE风险和出血风险。

医院血管外科组建VTE防治小组

为了减少新冠肺炎患者院内VTE发病率和致死性肺栓塞的发病率，提高新冠肺炎患者生存率，配合协和西苑各病区重症及危重症病人开展静脉血栓血栓栓塞症防治工作，医院血管外科医师自愿组成VTE防治小组。疫情早期，湖北省内收治新型冠状病毒肺炎患者的隔离病房，其管床医师多为临时组建的医疗队伍，由多个学科医师共同组成；此外，一线救治任务繁重，因此在实际工作中，本小组成员建议制定简化版VTE防治流程，医院VTE防控体系，便于各学科医师尽快掌握和落实，以提高COVID-19患者的救治疗效，有效的降低VTE发生率，内容包括预防，诊断治疗和风险管理。

1、COVID-19-VTE预防

在VTE的物理预防中，既往常用的有梯度压力袜（GCS）及间歇充气加压泵（IPC）。但是，鉴于医院收治的重症及危重症患者居多，物理预防设备需求量大，建议物理预防优先提供给插管镇静或无自主活动能力者使用；轻症患者运动预防，无抗凝禁忌者倾向于予以药物预防。

2、COVID-19-VTE诊断

除了临床表现之外，下肢静脉彩超和肺动脉CTA是诊断VTE的可靠手段。但是在实践中，肺动脉CTA的可行性不强，建议优先选择床旁超声检查。同时，尽可能减少设备的反复搬运，各医院集中时间、集中楼层进行床旁超声检查或介入操作。此外，建议所有入院患者均定期筛查凝血功能（含D-二聚体）。诊治流程则可简化为对D-二聚体阳性且临床诊断可能性大的患者进行超声排查，其余均采取合适的预防措施，并严格遵循滤器适应证。

3、COVID-19-VTE滤器置入适应证1）有抗凝禁忌的深静脉血栓；2）外科手术或外伤患者的预防性IVCF置入；3）下腔静脉或髂静脉漂浮血栓，即使抗凝，也应该植入IVCF；4）在静脉血栓介入治疗之前，可以预防性放置IVCF（极少）；

5）不明确原因的肺栓塞，但不包括亚肺段血栓形成。同时，建议使用回收窗长的滤器，同时建议尝试床旁超声下滤器置入术。

4、COVID-19-VTE抗凝药物的选择原则

1）尽可能减少医务人员暴露的风险；2）安全有效；3）使用方便；4）无需监测，减少暴露风险；5）若能正常饮食，建议选择口服抗凝剂，如利伐沙班等；若不能正常饮食，建议选择低分子肝素。

5、COVID-19-VTE出血风险评估及处理预案出血相关危险因素包括高龄、凝血功能障碍、合并基础疾病合并用药以及侵入性操作等。在抗凝治疗过程中建议动态监测血常规、D-二聚体水平和出血情况，及时调整或终止抗凝治疗。若COVID-19患者抗凝后出现严重出血，采取处理预案，即立即停用抗凝药物、告病危，急查血常规、凝血全套、血型及输血前检查；并针对所使用的抗凝及给予相应拮抗剂；酌情输血；明确出血原因并请相关科室协助诊治，必要时手术止血。总　结

疫情之下，血管外科医师不仅要参与一线救治，还需