学术荟萃李振华国内外区域医疗策略经验

北京治疗白癜风 http://www.baidianfeng51.cn/m/

李振华

医院

　　区域医疗指的是在现代医学信息系统帮助下，各种医疗机构共同合作，实现在某一区域内医疗资源共享与利用的最优化，以及一定区域内的医疗机构间的资源共享与互动。随着医改的深入推进，人们对健康的期望值、卫生服务的需求越来越高，医疗联合体作为医疗卫生资源优化配置的一种模式，在实现医疗卫生资源优化配置、推进医疗卫生事业科学发展方面发挥着重要的作用，是我国实现区域诊疗的重要方式。医疗联合体(即医联体)医院，医院、社区卫生服务中心，组成以联合体章程为共同规范的紧密型非独立法人组织。医联体，尤其是区域医联体(由三、医院和社区卫生服务中心组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗机构联合体)己经成为卫生医医院改革的重要内容之一。

　　随着我国医疗服务“看病难、看病贵”问题的日益凸显，区域医疗服务实行“分级诊疗”己成为国家和学界 　　因此，解决上述不合理的就医模式迫在眉睫。总结与借鉴国外医疗服务体系的特点，完善我国分级诊疗体系建设，形成有序就医格局，控制医疗费用的小合理上涨，是我们在深化医改进程中需要解决的重要课题。

区域医疗的国外经验策略

　　医联体最早起源于英国等欧洲国家，旨在让更多的居民享受免费的医疗服务，提高国民就医体验。上世纪40年代，美国医联体最早雏形为凯撒——帕门南蒂医疗集团的非营利性医疗保险业务拓展领域团，后逐渐衍化成“医疗责任组织”模式(AccountableCareOrganization，ACO)，患者整个的延续性治疗过程中的医疗机构结成联盟，使其动机和责任能够实现共享和互担，以提高纵向资源整合以及资源的使用效率，控制成本，提高患者健康水平。

　　国外医联体的主要模式包括虚拟联合即技术、管理为纽带，资源共享的联合方式;实体联合即资产和所有权整合，设立独立法人机构，实现统一管理的联合方式。另有横向整合是在一定范围的医疗服务市场中，同类或同级医疗服务机构间的合作或联盟关系。纵向整合是在同一区域或跨区域内，不同类型、层级的医疗机构联合，实现信息互认和转诊，资源互补，利益共享。

1.1策略联盟

　　国外常见的策略联盟是策略上的结合，各医院行为不具行政约束力，经营权及所有权相互独立，医院间合作与关系强度视策略联盟主体主导力的强弱而定，具体形式包括包科经营、医事人力支持与训练、联合采购、提供管理顾问咨询等。国内台湾为实行策略联盟的代表地区。

1.2服务等级网络

　　根据区域医疗需求等级划分，医联体可以分为三级或两级医疗网络。医院侧重点不同，职能定位清晰，资源效益最优。一般由社区卫生服务中心提供包括医疗保健和社会关怀在内的日常卫生保健，医院提供重大意外事故或急诊患者的救治，医院提供紧急救治和重大疑难病住院。患者可逐级转诊。如英国建立了社区医疗——医院——医院三级网络日本建立了门诊一次医疗圈——住院二次医疗圈——发生频率低、高度专门化的三次医疗圈;瑞典建立了社区卫生服务中心-郡医院-医院三级网络。

　　另有实体区域医疗中心、委托管理、集团式联合体、医院集团等区域医疗运行模式。

代表性国家如下：

2.1英国

　　20世纪90年代中期，英国卫生行政管理部门(NHS)医院经营效率，医院间竞争，采取了一系列有利于医疗机构权力下放的管理策略，医院有条件自主经营并成立相当规医院托拉斯，属于政府主导型医疗服务体系的代表。该体系由初级服务中心、区医院和中心医疗服务机构组成，分别对应初级和二、三级医疗服务机构，并设立严格的转诊制度，除急诊外居民就诊首先需找初级医疗结构所指定的全科医生，在该医生无法完成医疗服务时再转诊于上级医疗服务机构。全科医生在对病人提供医疗服务后，可以根据工作量及支出申请政府津贴。政府通过合同的形式购买其所提供的全部医疗服务，以此替代事实上的身份管理。国家财政为二、三级医疗服务的供给主体——公立医疗机构，提供相关经费。

2.4.2德国

　　德国属于政府-市场联合型医疗服务体系的代表。该体系大致分为四个部分:一是门诊首诊医生;医院;三是经院治疗后的康复机构;四是老年及残障人员的护理机构。政府鼓励患者得病后先于首诊医师所在的诊所就诊，经评医院就诊，则可凭门诊医医院，医院只负责住院治疗的部分。医院治疗完毕后，可转至康复机构和护理机构，或者由患者的全科医生负责院外的术后治疗。

2.4.3美国

　　美国属于市场主导型医疗服务体系的代表。该体系第一级由家庭医生组成，担负患者的初级治疗;医院组成，负责患者的高级治疗。美国居民一旦患病，会首先就诊于家庭医生，再由家庭医生决医院。目前美国由社区投资的中、医院医院总数的80%，主要任务是为急性病和外转患者提供短期的住院治疗。美国私立非营利医疗机构是其医疗服务体系的主力军，公立医疗机构是系统中重要的组成部分，私立营利医疗机构是其必要的补充。年美国新医改启动，宣告进入全民医保时代，但应该不会改变医疗体制高度市场化的特征。

2.4.4新加坡

　　新加坡是公私功能互补型的医疗服务体系的代表。该体系由公立和私立两个系统组成，初级卫生保健以私立系统为主导，医院及联合诊所补充，医院负责提供后续住院服务。新加坡实行严格的双向转诊制度，患医院就诊，必要时医院，医院就诊要求必须由综合诊所转诊。私人诊所承担了80%的初级卫生保健工作，医院则承担了80%的住院服务。

2.4.5加拿大

　　加拿大以医疗服务能力著称，年就逐渐为本国公民建立电子健康档案(EHR)，并计划于年覆盖全国公民。年底，加拿大己有大半公民享有电子健康档案，而且拥有授权的个人均可以查看相关数据库。区域协同医疗在加拿大的实施提高了医疗服务治疗，降低了就诊者的医疗费用。

2.4.6法国

　　年起法国区域卫生规划已经进入第四阶段，重点从地理位置的分配向各级医疗服务系统协调合作倾斜，遵循“预防——诊治——康复”服务链进行总体规划，同时对初级医疗结构医生进行规划，合理使用资源，减少不必要的竞争。

2.4.7巴西

　　巴西通过立法建立了“统一医疗体系”，改善国内巨大贫富差距下医疗卫生领域存在的不公平的现象，让全民都能享受基本的医疗服务。社区卫生服务站为体系基础，医院为相关主体，建立双向转诊，同时以私立和教会医疗机构作补充，各级机构联合、竞争并存，实现国内医疗资源最优分配，使巴西全民享受最优医疗服务。

　　医联体的建设是一个复杂的过程，国内多个地区己有不同医联体建设的实践。但模式较为单一，医院内体制性的约束。国外医联体的建设对我国有很好的借鉴价值，由于各国医疗卫生服务体系的不同，不能照搬国外模式，需要立足于我国国情，建立具有中国特色的医联体。

区域医疗的国内经验策略3.1哈尔滨模式

　　哈尔滨医院(简称哈医大一院)医疗联合体由哈医大一院及9医院组成。哈医大一院为“医联体总院”，提供先进技术，成员单位推选人员组成医联体理事会，作为医联体的最高权力机构，负责组织、领导、监督和协调，医院联合，进而形成了“分科联合——综合医疗服务”的新模式。

3.2上海模式

　　上海模式有瑞金——卢湾医联体和静安医联体两种。前者以上海交通大医院为中心，联合医院等7家单位组成。成员医疗结构间共享信息资源平台，成立检查检验中心，实现检查结果互认，实现双向转诊;后者以医院医院为龙头，医院等6家辖区医疗机构形成，联盟间签订合作协议书，医院以管理经验、优势医疗技术帮带成员单位，负责技术支持和人才培养。两医联体实行理事会(管委会)决策制度，为制定计划及相关实施的领导和决策机构，不同的是瑞金——卢湾医联体理事会仅由成员单位代表组成，而静安医联体管委会除成员单位代表外，还有区卫生行政部门代表参与，进而可以提高沟通效率，降低协调难度。

3.3武汉模式

　　医院医联医院为首，负责其辖区的6家社区卫生服务中心的人、财、物，社区卫生服务中心的法人地位不变。武汉五院专门成立社区管理科，医院人事管理、技术支持、资源共享、质量管理等方而的各项工作进行具体负责，此外，区政府每年对武汉五院给予一定金额补贴支持医联体建立双向转诊绿色通道。

3.4江苏模式

　　江苏康复医疗集团承担镇江市政府办医职能，为社会公益类事业法人单位，是以资产为纽带、紧密型的公立大型综合医疗集团。其医院为核心，由多家医院及11家社区医疗服务中心组成。该医联体通过整合公立医疗机构，在集团的平台上成立理事会聘任管理层，建立监事会，行使监管权。通过明晰责任、创新运行机制、深化内部改革、实现管办分离，实现医疗资源最优化。

3.5郑州模式

　　郑州医院区域医联体是河南省首家区域医联体，医院与医院驻地附近的44家医疗机构签约组成。联盟医疗机构均为独立法人单位，医院对医联体成员单位实施帮扶，负责分级诊疗、双向转诊、人才培养等机制，建设分层级、功能完善的防治康复相结合的新型城市医疗服务体系。

3.6青岛模式

　　青岛市中心医疗医院进行帮扶，并签订协议，帮扶内容包括开展培训，建立质量管理体系，在乳腺疾病及肿瘤放疗方而进行支援，提升诊疗水平。医院薄弱专业的扶持和发展，医院综合管理能力，医院的影响力。

区域医疗的优化建议

　　借鉴国内外医疗服务体系建设经验，结合我国医疗服务体系发展现状，建议以下几方面进行改进，有利于尽快实现基层首诊、双向转诊、

急慢分治、上下联动。

4.1体制层面建议

4.1.1建立竖向立体融合的医疗服务体系

　　我国现行的医疗卫生服务体系是横向水平分割的结构，主要由一级医疗机构(主要包括乡镇卫生院和社区卫生服务中心)、二级医疗机构(医院、医院)、医院(医院)组成。医院相互独立，分属各级地方政府管理;一级医疗机构提供初级的医疗卫生服务，就是小病进社区;需要住院治疗的基本医疗医院;重大疾病和医院诊治。医院人满为患，小医院门可罗雀，造成了“看病贵，看病难”现象。

　　我国己经经历多轮医疗体制改革探索，其中最主要的目标之一是“小病进社区”，医院医院的合作，医院之间的断层，医院的管理制度、精尖的设备、优秀的专家等优秀资源共享，从根本上解决“看病贵、看病难”这一难题。

4.1.2建立“健康公平”的医联体

　　政府应该树立健康公平的工作理念。政府应该牢固建立健康公平、医疗卫生全民享受的意识，要积极推进医疗体制改革，消除一、二、三级医疗机构的鸿沟，建立医疗融合体，为融合体范围内的百姓提供同等的医疗服务;任何一个病人进入医疗融合体，可以根据病人的需求享受分级治疗，无需因为需要“医院诊治”而进行第二次的“就医”经历。

4.1.3建立完善的卫生财政政策

　　统一“医联体”内财政拨款制度，对整个“医联体”实行总额预付制。医疗具有一定的市场特性，又不能完全交给市场，医院逐利，必然损害病人的利益;建议加大政府对整个医疗卫生事业的财政投入比例，医院有更大的激励空间，以便充分调动医生的积极性。

4.1.4建立有效的医疗融合体的评价体系

　　政府部门应该制定当地的医疗卫生发展的保底目标和考核评价办法。对医联体如何进行分级诊疗、如何确保医疗质量、如何防止小病大治等制定相应的管理办法。建立科学合理的对医疗融合体的评价体系，包括评价内容、评价机构、评价方法和奖罚办法等。

4.1.5构建合理的医联体内部运行机制

医院建成医疗融合体后，规模更加庞大，内部组织结构更为复杂，功能更为齐全、流程更为繁杂，因此必须建立科学合理的内部运行机制。

　　建立医疗融合体的管理委员会，医院的代表参加，组成最高的行政管理部门;负责制定融合体的运行机制，制定融合体内的人才制度、医疗制度、病人转诊制度、薪酬制度等各项运行管理制度;制定融合体的发展规划、发展目标;医院的目标任务，制定分级的评价考核办法，并进行考核。

在区域医疗联合体内逐步建立统一的服务质量标准、统一的学科建设规划、统一的信息化标准体系。医院既要有共同的发展目标，又要有不同的发展重点。医院以公共卫生和初级医疗为主，医院以基本医疗为主，医院主要负责大病、疑难疾病的诊治，进行医院业务培训。

建筑统一的信息化互动平台

　　加大力度建设信息网络，以实现不同层级医疗机构间分享患者信息及相关数据、进行相关会诊、预约门诊、住院、检查等目标。应在医疗融合体内建立统一的计算机信息系统。建立远程会诊平台、云影像中心、统一的HIS\LISX系统、建立医学诊断中心等;可以自动实现医院各种检查互认，避免重复检查;通过融合的信息系统，医院的各种检查、诊断、治疗可以在第一时间得到医院的复核和指导;医院之间的病人“转院”将变成医疗融合体内部的病人“转诊”，各种医疗资源将得到最大限度的优化使用。

　　合理的区域医疗可以进一步改善患者的就医体验，实现医疗资源分配最优化，但由于体制限制，激励机制不完善，距离和一体化信息建设的滞后，各医疗机构间合作的广度、深度和稳定性仍令人堪忧。全面实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的模式，仍有较远的路要走。

作者：李振华　李晓宁

单位：医院

扫码查看学术荟萃专题

往期回顾1、学术荟萃｜高传玉：ST段抬高型心肌梗死治疗研究进展2、学术荟萃｜郭伟：血管战创伤救治原则3、学术荟萃｜辛世杰：医源性血管损伤的处理4、学术荟萃｜吴立群：冷冻球囊消融治疗非阵发性心房颤动，敢问路在何方？5、学术荟萃｜田野：自主研发声动力新技术遏制血管内斑块6、学术荟萃｜戈小虎：感染性主动脉瘤的诊疗进展7、学术荟萃｜黄建华：感染性腹主动脉瘤的手术治疗8、学术荟萃｜郝玉明：糖尿病患者的心脏功能保护9、学术荟萃｜周胜华：无导线起搏，起搏技术发展的又一里程碑10、学术荟萃｜陆信武：原位与体外预开窗技术在主动脉弓部三分支重建中的不同体会11、学术荟萃｜张金盈：冠心病PCI术后风险积分荟萃12、学术荟萃｜杨丽霞：急性感染与心肌梗死13、学术荟萃｜舒畅：腔内治疗术后腹主动脉瘤破裂的诊断和治疗14、学术荟萃｜张刚成：经皮房间隔造口左心引流在静-动脉体外膜肺氧合治疗中的应用15、学术荟萃｜禄韶英：主髂动脉闭塞腔内治疗中导管定向溶栓的应用价值16、学术荟萃｜陈忠：立家之本——血管外科开放手术17、年度盘点｜于波：腔内影像与功能学在中国的应用现状与研究进展18、学术荟萃｜李广平：无导线起搏器研究进展19、年度盘点｜王琦光：卵圆孔未闭介入治疗器械的现状与前景20、学术荟萃｜李昭辉：基于价值医疗的健康医疗体系建设21、学术荟萃｜江勇：人工智能在超声心动图的应用及进展22、年度盘点｜夏云龙+刘基巍：肿瘤心脏病领域学科进展23、学术荟萃｜谢瑞芹：心腔内超声心动图在左心耳封堵中的应用24、学术荟萃｜屈正：当今可穿戴动态心电图记录仪的性能特点与判读模式25、学术荟萃｜卢成志：经皮去肾交感神经消融术的研究进展26、学术荟萃｜张曹进：卵圆孔未闭与偏头痛的研究进展27、学术荟萃｜马立人：干细胞治疗糖尿病足创面的研究进展28、学术荟萃｜廖玉华：舒张性心衰早期防治专家建议29、学术荟萃｜张军：以回旋支开口狭窄为主的左主干分叉病变PCI30、学术荟萃｜刘强：破裂腹主动脉瘤的诊断与治疗31、学术荟萃｜刘梅林：老年人调脂治疗进展32、学术荟萃｜姚启恒：心力衰竭与肿瘤之间的关系33、年度盘点｜马依彤：心力衰竭药物临床研究新进展34、年度盘点｜黄鹤：左心耳封堵研究新进展35、学术荟萃｜李易：老年冠心病的中西医结合治疗36、学术荟萃｜张然：免疫、炎症与急性冠脉综合征：发病新机制和治疗新策略37、学术荟萃｜杨杰孚：年心力衰竭领域重磅研究盘点38、学术荟萃｜林文华：腹股沟血管穿刺及并发症预防和处理研究进展39、学术荟萃｜郑曰宏：肾动脉瘤外科治疗现状与进展40、学术荟萃｜吴旸：慢性心力衰竭中医证型与左室射血分数相关性的Meta分析41、学术荟萃｜刘凡：慢性心力衰竭药物治疗42、学术荟萃｜朱鲜阳：医源性房间隔缺损的认识和处理43、学术荟萃｜钟杭美：急性非ST段抬高型心肌梗死心电图表现与研究进展44、学术荟萃｜张健：住院心力衰竭患者入院时血钠水平与院内病死率的关系45、学术荟萃｜马翔：经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄46、学术荟萃｜钟敬泉：关于房颤消融后中断口服抗凝药风险的研究47、学术荟萃｜张海波：三尖瓣生物瓣毁损的微创介入瓣中瓣治疗1年随访48、学术荟萃｜张静：ACS合并肾功能不全患者的抗血小板治疗49、学术荟萃｜吴明营：二尖瓣脱垂的基因研究进展50、学术荟萃｜季晓平：重症心衰的治疗难点和策略51、学术荟萃｜袁宇：新型冠状病毒病之心肌损害述评52、年度盘点｜葛均波：经导管瓣膜治疗年终盘点53、学术荟萃｜华伟：推广全皮下植入型心律转复除颤器国内应用：砥砺前行正当时54、年度盘点｜杨建勇：介入放射学：从技术走向科学55、学术荟萃｜朱化刚：医源性血管损伤的防治永远都在路上56、学术荟萃｜史冬梅：冠状动脉杂交技术在心肌血运重建中的应用57、学术荟萃｜陈茂：心脏瓣膜病介入治疗进展58、学术荟萃｜李玉明：ISH国际高血压实践指南解读：妊娠期高血压疾病59、学术荟萃｜徐伟：冷冻球囊消融治疗心房颤动60、学术荟萃｜黄勇慧：进化中的肿瘤经导管动脉化疗栓塞术61、学术荟萃｜王胜煌：SPECT联合CAG在冠心病治疗中的价值62、学术荟萃｜孙艳玲：从高血压管理视角谈顽固性高血压--写在年世界高血压日之前的思考63、学术荟萃｜曾建平：射血分数保留的心力衰竭的病理生理机制进展64、年度盘点｜刘斌：年中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学学组工作盘点及年工作展望65、学术荟萃｜戴若竹：早期康复对ICU获得性衰弱的防治66、学术荟萃｜汪文娟：房室折返性心动过速的心动周期对其诱发窗口的预测价值67、学术荟萃｜苏瑞瑛：非ST段抬高型急性冠脉综合征：心电图在临床中的应用

未经授权不得转载或转载请注明医学网

长按识别