病例分享后循环卒中反复发作的ldq

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导语

本期分享一例年轻男性患者反复发生后循环卒中6年的病例，最初应用标准的卒中评估方法始终无法明确病因，直到仔细检查DSA和CTA影像结果，发现是由于枕骨的异常发育影响了责任血管从而引起了复发性卒中。对于病因不明的梗死，确定责任血管和仔细检查影像学可能会发现不常见的解剖变异因素，从而协助确定病因，进行干预。本病例编译摘自Stroke杂志CaseReport栏目。

CarolynA,etal.OccipitalBoneAbnormalityCausingRecurrentPosteriorCirculationStrokes.Stroke,;42:e-e.

DOI:10./STROKEAHA...

病例摘要

26岁男性，既往体健，20岁首次发病，表现为严重头痛，两周后眩晕和左侧半身偏瘫。影像学检查显示左侧丘脑、左侧枕叶和双侧小脑梗死（左小脑后下动脉区域：图1A），血管造影结果显示左侧大脑后动脉闭塞；自身免疫、凝血及血脂检验无明显异常；经食道超声心动图显示有一小型卵圆孔，但发泡实验为阴性。给予华法林治疗后出院。

一周后，患者出现构音障碍、眩晕、恶心呕吐以及共济失调症状，INR值为2.2，MRI显示双侧小脑半球出现新发梗死灶（图1Bi）。血管造影显示左侧小脑后下动脉，左侧大脑后动脉和右侧小脑上动脉的分支远端闭塞。CTA显示第一颈椎（C1）右侧骨样突起形成了一个狭窄的通道，使得由此经过的右椎动脉形成局限性狭窄。由于左小脑后下动脉供血区存在较大的梗死灶，因此认为右侧椎动脉局部狭窄为病因的可能性较小。患者再次接受华法林治疗出院，未查出明确的卒中病因。

图1.复发性后循环区梗死A.患者20岁第二次就诊时的Flair像，显示了之前所有的梗死灶。B.DWI像：（i）20岁第二次就诊时；（ii）24岁；（iii）26岁；（iv）26岁（2周后）。所有病变均分布在左侧椎动脉供血区域内。

患者此次恢复良好，两年后（22岁）由华法林改为阿司匹林治疗，次年停用。在24岁时，患者出现了一过性的左侧同向性偏盲，并在2周后出现了复视、眩晕、共济失调和头痛症状。MRI显示急性右侧枕叶梗死（图1Bii）。再次给予华法林治疗。

患者2.5年内（26岁）无复发，直至乘坐过山车后第二天出现步态不稳症状，MRI未显示新病变。五天后，患者出现了复视和左侧偏瘫，MRI显示右侧小脑前部、右侧丘脑和左后颞叶有新的卒中病灶（图1Biii）。血管造影结果未提示明显异常。两周后，患者出现左半身麻木无力并伴有新发的双侧丘脑梗死（图1Biv）。

此时我们关于病因提出另一种观点，该患者近期血管造影发现在C1处有左侧椎动脉扩张（图2A）。通过带有3D重建图像的CT血管造影进一步评估，看到了右椎动脉通过了由C1拱起部形成的狭窄的骨通道。此外，我们在与左椎动脉变宽部位相邻的C1处，发现了从枕骨延伸的骨性突起（图2B，C）。通过回顾检查发现，该骨性突起存在于先前的影像学检查中，但在冠状位片和3D重建中能更明显地看到其干扰动脉的位置。最终我们得出的结论是，他的卒中病因可能是相邻骨压迫引起的左椎动脉内膜复发性损伤，导致血栓形成合并远端栓塞。

图2.椎动脉、C1和枕骨的成像。A.左侧椎动脉造影图像。左，20岁；右，26岁。箭头所指为梭形变宽的血管异常区域。B.术前冠状位CTA。短箭头所指为右椎动脉通过C1异常骨通道。长箭头指示左侧椎动脉、相邻枕骨突起。C.在C1段走形的左椎动脉走3D重建CTA。术后3个月枕骨突起去除，血管口径正常化（右）我们决定手术切除异常骨质。异常骨质取出后，椎动脉流通顺畅，搏动良好且无任何压迫。该患者康复良好，无术后事件，予以华法林治疗出院。3个月后的CTA显示动脉口径正常（图2C）。左手指鼻实验略差是唯一遗留的症状。患者再未出现新的发作，曾经的慢性轻度头痛和颈部肌肉紧绷感也同时消失。他转而使用用双联抗血小板药物（阿司匹林81毫克和氯吡格雷75毫克，每日）3个月，然后继续单独服用阿司匹林。两年后，患者无复发。讨论

通常，椎动脉离开C1横突孔后进入C1后弓沟中，而后进入枕骨大孔。该沟有时由于C1的异常骨骼发育会呈现不同形态，在许多脊椎动物中，椎动脉会在该区域的骨性通道中走行，该结构可能为头部伸肌提供了附着面，并随着直立姿势消失。人类中该通道完整或部分存在率为1％至37％。有时，该通道的存在与椎动脉狭窄和后循环灌注不足的症状有关。该患者右侧椎动脉狭窄，然而，左小脑后下动脉梗塞提示左侧椎动脉对比右侧对病灶区域影响的可能性更大，异常更可能起源于枕骨而不是C1。

该病例提示，对于病因不明的梗塞，确定病变血管分布的区域和仔细检查影像学可能会发现不常见的解剖变异因素，CTA可提供血管和周围结构的详细影像，可以在截面所有平面上观察血管并进行3D重建，从而更全面地了解病理结构以进行干预，防止进一步病变。

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作者:刘天航

住院医师、硕士研究生

首都医科医院神经病学中心

研究方向：脑血管病和神经重症

“重症卒中”作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方