放疗在复发性卵巢癌治疗中的作用双切口术

文章编号：—()11——04

放疗在复发性卵巢癌治疗中的作用

沈晶。张福泉

(中国医学科学院北京协医院，北京l)

中图分类号：R．31文献标志码：B

卵巢恶性肿瘤对放疗相对敏感，如无性细胞瘤、上皮性癌及颗粒细胞癌均属于放疗敏感或中度敏感；其他较少见的如卵巢内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌属于放疗相对不敏感类型。对于复发性卵巢癌的治疗，很早就有放疗的介入。～年为常规放疗年代，照射技术相对简单，对正常组织保护不够，给予剂量只是正常组织的耐受剂量，因此对肿瘤的控制效果受限，且毒副反应较大，尤其是全腹照射。年以后，由于计算机与医学治疗的结合，三维适形技术及调强技术的发展，通过电脑重建肿瘤的三维结构，从不同的方向、不同的强度，按对应肿瘤的照射野进行照射，最大限度地减少了周围正常组织的损伤，也为放疗在卵巢癌的治疗价值有了提升。随着放疗技术的进步，越来越多的研究开始探索放疗在复发性卵巢癌患者治疗中的价值。

1复发性卵巢癌放疗的总体概况

目前，没有大规模的关于放疗在复发性卵巢癌治疗方面的随机研究，大多数为单中心小样本回顾性研究，多数用于卵巢癌常见的复发部位的放疗。表l汇总了近年来对复发性卵巢癌进行放射治疗的结果。放疗均采用三维适形和调强技术，照射剂量在50．4～60．6Gy，局部病灶的完全缓解率是57％～85％，大多数研究无3级以上毒副反应，经过放疗的复发性卵巢癌患者，其2年、5年10年的总体生存率(Os)分别为53％、34％、19％；无疾病生存率(DFs)分别为39％、24％、20％；局部无进展生存率(LRFs)分别为96％、71％、60％。明显高于既往文献报道的复发性卵巢癌患者5年生存率不足20％的结果-1qj。

2淋巴结复发区域的放射治疗

淋巴结转移是卵巢癌复发的常见部位，相关研究指出，腹主动脉旁淋巴结转移和锁骨上淋巴结转移是最常见的复发部位。对于复发淋巴结的放疗目前多采用受累区域的照射，范围包括转移淋巴结的整个解剖区域。对局部淋巴结的剂量研究，有研究显示以等效生物学剂量(BED)50Gy为界，大于50Gy的完全

缓解(cR)率高。见表2。

调强放疗技术在照射复发淋巴结区域时有很好的剂量优势，可以通过剂量的调制同步提高肿瘤区域剂量，同时降低周围正常组织的剂量，保护肿大淋巴结周围的正常组织和器官。图1是我科行颈部淋巴结复发的卵巢癌患者治疗的详图，左侧锁骨上淋巴结转移，应用6MVx线，调强放疗，照射：左侧颈部淋巴引流区，Dt50．4Gy／28f(1．8Gy／f)，转移淋巴结区加量照射至Dt60．2Gy／28f(2．15Gy／f)，5f／w。治疗后肿大淋巴结完全消失。

图2是我科行腹膜后淋巴结复发的卵巢癌患者治疗的详图，应用6MVx线，调强放疗，照射：腹膜后淋巴引流区，Dt50．4Gy／28f(1．8Gy／f)，转移淋巴结区加量照射至Dt60．2Gy／28f(2．15Gy／f)，5f／w。腹膜后肿大淋巴结周围的正常器官剂量很低。

3术中放疗在复发性卵巢癌中的作用

术中放疗近年也应用于复发性卵巢癌患者的治疗。在对复发性卵巢癌患者进行再次手术时，在术中将复发肿瘤的周围正常组织分离开，应用不同能量的电子线或x线，进行单次大剂量照射瘤床区或肿瘤残留区，起到降低复发几率、控制肿瘤生长的作用，可保护正常组织和器官免受照射，同时减少术后放疗的时

间及剂量。也有研究提出，单次大剂量治疗可能会引起较严重的并发症，对于术中放疗的价值需要进一步研究‘10叫2I，见表3。

4阴道残端复发的内外照射结合

约有10％的卵巢癌患者会出现阴道复发，在阴道内或阴道残端有孤立转移结节时可考虑在外照射后进行腔内放疗。多数患者可以取得很好的局部控制和症状的缓解。常用的照射方法是先进行阴道残端病灶的外照射，采用调强或适型放疗技术，在45～50Gy后，根据局部肿瘤大小，选择合适的施源器进行阴道腔内照射或者组织间插植照射。由于多数复发的患者小肠跌落至盆腔下部，有时与阴道残端粘连，故放疗时要注意阴道断端或病灶与小肠的距离、受照剂量，免得造成小肠照射超量致小肠狭窄或穿孔。另外也要注意膀胱、直肠的受量。见表4。

5立体定向放疗在复发性卵巢癌中的作用

立体定向放疗是特殊放疗技术，对于卵巢癌的脑转移或骨转移有很好的效果。其BED与其他转移瘤相似，多采用较少次数，较大剂量的大分割治疗模式，由于此类患者均属于晚期，放疗对于生存期的延长无明确作用，主要作用为缓解患者的症状，控制肿瘤的进展。也有报道显示。13I，寡转移病灶经过立体定向放疗控制可以获得长时间生存。

6卵巢癌术后化疗后的预防放疗

全腹预防照射被推荐应用于有高危因素的卵巢癌患者的治疗，因为腹腔播散是卵巢癌最常见的转移途径，且卵巢癌复发时多伴有腹腔内病灶以减低盆腔

复发几率，全腹照射旨在降低腹膜种植几率及杀灭亚临床病灶。放疗包括的范围为全腹腔和全盆腔，从膈面至盆腔，两侧包到腹壁，标准剂量为全盆腔30Gy(每次1．2—1．5Gy)，对于盆腔或腹膜后淋巴结区加量照射15～20Gy，对危及器官的限量宜包括肾脏、肝脏等。随着放疗技术的进步，早期的分野照射已被调强照射所取代，降低了复发率，并很大程度上减少了脏器的毒性，推荐的剂量为45～50Gy(每次1．8Gy)，年一项研究回顾分析对比了行全盆腔放疗+化疗组与仅行化疗组的复发性卵巢癌患者，结果显示化疗+全盆腔放疗组的5年PFs更有优势(56％v36％，P=O．)。这与早期的研究结果相反‘14I，可能与早期行盆腔放疗所采用的是常规放疗技术有关。但由于纳入数目较少且缺少更多的研究数据，全盆腔放疗未被列入NccN指南。

7总结

早年，放射治疗在卵巢癌治疗方面主要用于症状的控制如缓解疼痛、减少阴道流血等。随着放疗技术的进步，包括三维适形放疗、调强放疗和立体定向放

疗技术，射线可被精准传送到目标的精确量，其主要优点是能够将高适形剂量输送到一个明确的靶病变，保留周围正常组织，主要是肾脏、肝脏和骨髓。推荐放疗应该包括在当前卵巢癌患者的管理中。复发陛卵巢癌的治疗在现今仍是难题，即使化疗药物进展迅速，但未取得很大的生存获益，随着放疗技术的进展和毒副反应的减少，放疗应用于复发性卵巢癌对局部累及部位的挽救性放疗、术中放疗、立体定向放疗、内照射放疗、盆腔预防放疗等各项放疗技术相关研究均得出了较好的结论，相关进一步研究及相关模型的建立需要更多数据的支持。

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　探讨子宫双切口新术式在凶险性前置胎盘（perniciousplacentaprevia，PPP）患者手术中的应用。

　回顾性分析年1月至年6月在我院产科行择期剖宫产术中采用子宫双切口新术式的32例PPP患者的临床资料。本研究中PPP指剖宫产术后再次妊娠者，妊娠晚期经三维彩超及磁共振检查，提示为胎盘主要附着于子宫前壁的中央性前置胎盘，胎盘覆盖原剖宫产手术瘢痕处，同时合并胎盘植入。手术主要步骤包括：在子宫体部避开胎盘做第一个子宫横切口，娩出胎儿后迅速缝合关闭子宫切口；下推膀胱，充盈术前预置的双侧髂内动脉球囊，在子宫下段胎盘植入处做第二个子宫横切口，娩出胎盘，修剪菲薄的子宫下段组织，止血后缝合关闭切口。

　32例患者平均分娩孕周为（36.5±1.3）周，术中出血量中位数为ml（~ml），术中输入红细胞悬液中位数为3.0U（0~18.0U），术后24h出血量中位数为56.5ml（0~ml）。所有病例中仅1例行子宫全切术，无产妇死亡发生。

　子宫双切口术式是一项安全、操作简便的新术式，能有效减少PPP患者术中出血量及输血量，减少子宫切除率，对于保障PPP患者的母胎安全，保留其子宫，有很好的效果。

　前置胎盘；子宫切开术；剖宫产术；产后出血

异位妊娠，俗称“宫外孕”。是妇科医生较为常见的急症。记得刚入中山一院工作时，一位老教授的一句话，让我对该病铭记在心。她认为，异位妊娠是“狐狸精”，最容易欺骗临床医生，哪怕是很有经验的老年资医生。

容易欺骗医生的主要原因，是在症状不明显时，该病的诊断存在各种困难及陷阱：

1.异位妊娠HCG往往较低，有时会低至尿妊娠实验假阴性的情况，而患者本人及部分没有经验的医生会对尿HCG(-)太过于信任，导致不能及时诊断，这一点在紧急情况下尤其需要注意；

2.停经与月经紊乱的混淆。相信经历过月经的女性，都会明白：每次的月经不可能精准来临，那么从原来的28天一月延长至31天出现阴道出血，或者只是月经量的不同，会不会引起患者及接诊医生的重视，将直接影响到之后的处理及预后；

3.社会是由人组成的，而每个人都有不同，中国人又对“性”这个话题讳莫如深。因此而作为医生，在该病的诊断中，最忌讳想当然——认为中学生就不会有性生活，认为围绝经期不会怀孕，尤其还有宫腔节育环。更何况有家人呵斥，丈夫怒目的情况下，问到的病史有还有几分的可靠度，作为医生，尤其需要自我考虑。

相信在该病诊治中，各种狗血的剧情足以让医生瞬间震惊乃至惊恐，因为，误诊的后果是非常严重的，腹腔镜出血在悄悄的进行，时间就是生命。特别是，异位妊娠也是孕产妇的一种，孕产妇死亡，是医疗界天大的事情。。。

这也是我思考后将该幻灯片放在本工作室的原因，个人认为，异位妊娠，治疗目前不成问题，其难点，就是诊断。作为医生，不要眼里只看到病，要考虑她的整体是个社会人，时刻提高警惕，不漏过蛛丝马迹，才能真正做到不漏诊。希望本幻灯片对各位年轻医生有所帮助，避免漏诊，造福患者。

刘军秀即日于广州