青理说颈动脉狭窄做剥脱手术吧组合风险

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编者按

年，中国卒中学会StrokeVascularNeurology（SVN）编辑部联合中国卒中学会青年理事会，在既往多年来持续开展的「SVN中文解读」基础上，全新改版，带来最新专栏「青理说」。SVN编辑部特邀中国卒中学会青年理事会常委、首都医科医院神经内科副主任李淑娟教授担任栏目主编，依托中国卒中学会青年理事会优秀的中青年专家骨干力量，为广大读者带来全面详实的文献解读。在此，中国卒中学会SVN编辑部谨代表最广大的读者群体，向以中国卒中学会青年理事会执行理事长王伊龙教授为核心的全体青理会专家学者，致以最诚挚与最衷心的感谢！

一、文章梗概StrokeVascularNeurology（SVN）新近上线文章“Combinedriskmodellingapproachtoidentifytheoptimalcarotidrevascularisationapproach”，来医院（UniversityofMichiganHospitals-MichiganMedicine）JamesFrancisBurke等。作者团队运用组合风险建模法预测颈动脉狭窄个体患者围术期卒中/死亡和心肌梗死的风险，综合评估颈动脉内膜切除术和颈动脉支架置入术两种治疗方法的风险和获益，为患者选择最合适的治疗方法，对临床工作具有一定指导价值。二、研究背景

颈动脉狭窄患者的血运重建主要有两种途径：颈动脉内膜切除术（carotidendarterectomy,CEA）和颈动脉支架置入术（carotidarterystenting,CAS）。前者较后者围术期卒中发生少，但心肌梗死（myocardialinfarction,MI）更多。先前许多研究曾对二者做过比较，虽然现有证据更支持CEA[1]，但CAS仍作为指南推荐的方法之一[2]。

三、研究现状及数据选用

目前，如何针对患者个体情况选择最佳治疗方法尚不明确。为了探究个体化治疗的最佳方法、降低总不良事件发生率，作者团队采用组合风险建模的方法，分别对患者围术期卒中/死亡和心肌梗死两种主要不良事件的风险进行预测。作者团队主要运用了两项先前研究的数据：（1）CREST研究[3,4]（CarotidRevascularizationEndarterectomyvs.StentingTrial,CREST）：该研究纳入了名颈动脉血管狭窄患者，随机分配到CAS组或CEA组接受治疗并观察结局指标。（2）SVS-VQI登记系统[5,6]（SocietyforVascularSurgery,SVS,VascularQualityInitiative,VQI）：该系统包含美国和加拿大多家中心接受血管治疗手术的数十万患者的详细临床自我报告数据。

四、建模方法

建模分为三个步骤（Figure1）：首先，作者团队通过检索文献确定了围术期卒中与心肌梗死的基线风险模型；随后，在基线风险模型的基础上添加一系列协变量（Table1）（症状信息、治疗方式[CEAvsCAS]、治疗方式-风险交互作用和年龄-治疗方式交互作用），并基于CREST研究数据，应用Logistic回归构建合适的治疗风险模型，评估个体患者在两种治疗方式下围术期卒中/死亡和心肌梗死的风险；最后在SVS-VQI人群中进行外部验证并重新校准。

Figure1.Schematicoverviewofmethods.CAS,carotidarterystenting;CEA,carotidendarterectomy;CREST,CarotidRevascularisationStentingversusEndarterectomy;MI,myocardialinfarction;SVS,SocietyforVascularSurgery;VQI,VascularQualityInitiative.五、研究结果

结果显示，在CREST研究中预测围术期卒中/死亡和心肌梗死的治疗风险模型具有中等预测性（c统计量[c-statistic]卒中vs.心梗,0.69:0.68）。该模型预测，CREST研究中86.7%的患者会在CEA中获得净收益（症状性患者97.0%vs.无症状性患者75%），即卒中风险降低大于心肌梗死风险升高（Figure2）。在SVS-VQI人群的外部验证中，治疗风险模型的预测性显著降低（c统计量[c-statistic]卒中vs.MI,0.61:0.54），但通过校准得到了纠正（Figure3）。校正后的治疗风险模型提示在SVS-VQI人群中，89%的患者应选择CEA，11%的患者应选择CAS。在上述理想条件下，总不良事件发生率会从当前的2.12%降至2.04%。值得注意的是，如果所有患者均选择CEA，总不良事件发生率为2.05%，与理想条件下的2.04%几乎相同，而如果全部患者均选择CAS，总不良事件发生率会大幅提高至2.63%（Table2）。这提示在临床工作中可以将CEA作为颈动脉狭窄血运重建的首选方法。

Figure2.DistributionofpredictednetbenefitforeachindividualincrestwithtreatmentonPrimaryStrokeandMITreatmentModels(A)andtheSensitivityStrokeandPrimaryMITreatmentModels(B).They-axisrepresentsthenetchangeintheriskofMIwithCEAvsCAS(highervaluesindicategreaterriskwithCEA