泌尿系结石的X线检查

腹部平片简写为KUB，被列为泌尿系结石的常规检查。因90％以上的尿结石含有钙盐，在x线平片上可显示致密影，故腹部平片在诊断泌尿系结石方面有特殊重要价值。

结石是否在腹部平片上显影取决于结石对x线的吸收程度，即结石在x线平片上的致密度。简单地讲，在腹部平片上显影的结石为阳性结石，否则为阴性结石。结石在腹部平片上的致密度，从高到低为草酸钙→磷酸钙→磷酸镁铵和胱氨酸→尿酸和尿酸盐。与临床平片对照时，以肾和输尿管结石旁的腰椎或膀胱结石旁的髂骨体的致密度为标准定为“++”，则草酸钙结石的致密度为“+++～++++”；磷酸钙结石为“++～+++”；磷酸镁铵和胱氨酸结石为“+～++”；尿酸结石则在“+”以下，因其和软组织阴影相近，故腹部平片上常不显影，称之为“阴性结石”。胱氨酸结石因含硫量高，绝大部分显影良好。值得注意的是，结石多为混合成分结石，表现为结石致密度不均匀。此外，结石厚度、结构松紧度也是影响致密度的因素。

平片范围和条件：腹部平片应满足下列条件：①腹部平片范围应包括两侧肾脏、输尿管、膀胱和前列腺，上自第11胸椎上缘，下至耻骨联合；②腹部平片应显示两侧肾脏轮廓、腰大肌阴影及脊椎骨纹理；③肠内积气不多。

一、检查前准备

除急症外，摄片前必须进行肠道准备，以排空肠道内粪便及气体，使平片清晰便于观察。一般于摄片前日晚用番泻叶10g，开水冲泡饮水2杯，此法简便有效。

二、检查时体位

一般采取仰卧位。怀疑肾下垂时，可采取立位和卧位。

三、结石的X线表现

1、肾结石x线表现

大部分肾结石都能在腹部平片上显影，表现为肾盂、肾盏内形状各异、浓淡不一的致密影。

1）、结石位置

肾结石在肾盂、肾盏内。在腹部平片上，双肾呈位于第12胸椎至第3腰椎范围内的“八”字形蚕豆状阴影。两侧肾盂上下界绝大多数位于第l～2腰椎横突之间。在侧位腹部平片上，肾结石位于脊柱前缘之后，多与椎体重叠。有时可采取同样体位(一般为仰卧位)做深吸气和深呼气时分别摄片上，可见肾结石阴影在呼吸运动时上下移动而且与肾脏影的相对位置不变。

有时，除肾区有结石影特别是有多数小结石影外，同时见到肾外形扩大。常规仰卧摄片后再摄立位片，可见到部分结石与肾脏阴影的相对位置略有改变，但其位置始终相当于肾盂、肾盏所在部位，此时虽未做尿路造影检查。也提示有肾积水。

2）、结石形状

肾结石的形态多种多样，可为圆形、椭圆形。结石较大时，位于肾盂和肾盏的结石类似肾盂、肾盏的形状，即鹿角形(部分或完全鹿角形结石)；有些患者的结石完全充填于肾盂、肾盏内，就像造影剂充满肾盂、肾盏一样，形同肾盂造影片，此种结石为铸型结石。

3）、结石成分

不同成分的肾结石在腹部平片上也各有其特点。磷酸钙结石表面粗糙，密度均匀，常呈鹿角形。草酸钙结石显影和磷酸钙相似，但其边缘可为桑葚状。磷酸镁铵结石密度较低，显影较差而呈分层状。胱氨酸结石可显影，密度均匀。纯尿酸结石不显影。单纯一种成分的结石罕见。

4）、鉴别诊断

肾结石应与腹部其他钙化斑相鉴别。肾内其他病变，如肿瘤、肉芽肿、结核干酪病灶等也可发生钙化，只要注意钙化影的特点，易与结石区分。肋软骨钙化往往是双侧而且多发的，钙化影密度不一、边缘不整。胆结石一般位于右肾影之上，在侧位片上位于脊椎前缘之前，而肾结石在脊椎前缘之后。

2、输尿管结石x线表现

在腹部平片上，输尿管结石表现为输尿管走行区的致密阴影。

1）、结石位置

输尿管结石沿输尿管走行分布。多在输尿管的解剖生理狭窄处，即肾盂输尿管的连接部、输尿管跨过髂总动脉处、输尿管进入膀胱外肌层处以及输尿管在膀胱内的开口处。其中以输尿管跨过髂总动脉进入骨盆以及进入膀胱时的两个成角区最易滞留结石。

2）、结石形状

输尿管结石常单发，多发者较少。结石一般较小，边缘多毛糙不整。大都呈圆形或卵圆形，少数呈桑葚形、不规则形。其长轴与输尿管的长轴一致。结石自肾盂掉入输尿管时往往呈圆形。久留于输尿管的结石，沿长轴增大成梭形或枣核形。由于输尿管的解剖位置有一定活动范围，尤其当梗阻积水时，结石可离开一般正常输尿管行程范围。此外，在平片上尚可见到肾积水所致的肾影增大，肾绞痛所致的肠胀气以及腰椎弯向结石侧。

3）、鉴别诊断

输尿管结石影可与腰椎横突或骶髂骨相重叠，特别是当结石较小或密度较淡时更易被忽视。因此，当卧位片怀疑有输尿管结石时，应摄斜位片以观察可疑阴影的位置以及与骨骼的关系。

输尿管结石应与腹部其他钙化斑相鉴别。恰好位于输尿管走行区域的髂骨骨岛，常酷似输尿管结石。骨岛常可见到骨纹理，而结石影中不见骨纹理。腰椎横突部骨皮质密度增高，酷似输尿管结石，应注意辨别。盆腔静脉石常与输尿管下段结石混淆，但静脉石的特殊位置与形态有助于鉴别。

3、膀胱结石x线表现

在平片上可发现大多数膀胱结石。

1）、结石位置

膀胱在充盈尿液时，可以在小骨盆腔内见到密度略增高的大致轮廓，其形态及大小随膀胱内充盈尿液量的多少而不同。膀胱结石在腹部平片上表现为膀胱区大小不等的致密影。

2）、结石形状

膀胱结石一般为单个，也可为多个。大小不定，小者仅几毫米，大者直径可达10cm以上，甚至占据膀胱的大部或全部。由于在梗阻的膀胱内尿液潴留，膀胱结石可在腔内不断滚动，因而最常见的结石为卵圆形。结石大多位于骨盆下部正中或近于中线，即耻骨联合的上方，可随体位变换而移动。偶尔结石黏附在膀胱壁上，或嵌顿于尿道口，或位于膀胱憩室内，则位置固定不变。若结石不位于耻骨联合中线部位，腹部平片多难作出判断，需行B超或膀胱镜检查。

一般膀胱结石边缘光滑，内部除核心外呈层状结构，如树木横断面的年轮，密度深浅不均。但有的结石密度比较均匀，体积很大，占据近整个膀胱，在腹部平片上类似膀胱造影。但仔细观察，其中也多少有些深浅不一或成层现象。少数膀胱结石主要成分为草酸钙结石，密度较高，边缘毛糙呈尖刺样或草莓状。

膀胱憩室是由于膀胱肌层的缺陷而形成的局部袋形膨出。憩室内常有尿液淤积，亦可发生结石。膀胱憩室内的结石一般位置偏于一侧，不随体位改变而移动。有时呈哑铃状，部分在憩室内，部分在膀胱腔内。如因前列腺增生而形成的膀胱结石，常为多个，表面可不平，呈多面形。如多个结石分布于增大的前列腺周围，则排列成向上凸出的弧形。

3）、鉴别诊断

应当注意，膀胱结石最主要是在膀胱内形成，但也可自上尿路降入膀胱后逐渐增大而成。因此，腹部平片也应包括肾和输尿管，同时了解上尿路有无结石。阴茎在x线检查时显出圆形软组织阴影，有时被误认为膀胱结石，必须认真分析。尿酸或含黄嘌呤的结石，在各类结石中密度最低，几乎与软组织影相仿，结石较小时平片上不能显影，结石较大时也需仔细辨认方能隐约见到。对这类结石需做B超或膀胱镜检查。

4、尿道结石x线表现

一般平片即可确诊。尿道结石多为单个，以圆形或卵圆形多见。尿道憩室结石也多为单发，大小不一。尿道造影可进一步证实结石在尿道的具体位置，并可观察尿道狭窄和憩室情况等。

5、盆腔静脉石x线表现

静脉石通常位于两坐骨棘连线下方的盆腔侧壁，常多个排列成行，一般直径2～3mm，呈圆形，边缘光滑及中心密度较低。盆腔静脉石常与输尿管下段结石混淆，鉴别的主要依据是静脉尿路造影和逆行尿路造影。