临床技能考试25号题

★病史采集：男66岁,反复咳嗽咳痰5年,加重3天

初步诊断（仅供考官参考，不记分）：慢性支气管炎急性发作期同前

★病历分析:急性肠梗阻(机械性粘连性)

典型例题——病例摘要　男性，25岁，腹痛2天急诊入院。

患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

查体：急性病容，神智清楚，血压/60mmHg，脉搏次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

辅助检查：血红蛋白g/L，白细胞10.6×/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断：急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)4分

(二)诊断依据(4分)

1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进1分

2.腹胀，呕吐；停止排便与排气1分

3.有腹部手术史1分

4.腹透有多个液平面1分

二、鉴别诊断(5分)

1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2分

2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等2分

3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等1分

三、进一步检查(4分)

1.尿常规及沉渣镜检1分

2.B超1分2分

3.血酸碱度及电解质1分

四、治疗原则(3分)

1.禁食，胃肠减压，抗生素1分

2.输液，纠正脱水及酸中毒1分

3.手术治疗1分

得分秘籍：痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻

★基本检查:

◆脉搏触诊同前

◆心脏触诊

为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（12分）。

A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

B、心尖搏动触诊手法正确（4分）

①触诊手法正确：考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。

②指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）

③心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）

C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（6分）

▲心脏震颤触诊：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。

▲心包摩擦感触诊：

触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）

D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

提问（3分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？

答：对（1分）。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤（2分）。

考官提问补充：

心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤。

◆腹部听诊

(1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（3分）；

①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区（1分）。

②顺序正确：左至右，下至上（1分）。③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（1分）。

(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；

①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次（1分）。

②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（0.5分）。

③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音（0.5分）。

(3)能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性），（2分）。

①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1分）。

②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（1分）。

考官提问：

腹部听诊：动脉性杂音－中腹部收缩期喷射性杂音（腹主动脉瘤或狭窄）

－左右腹部收缩期血管杂音（肾动脉狭窄）

－下腹两侧（髂动脉狭窄）

静脉性杂音－连续嗡鸣声，无收缩与舒张期性质，腹壁静脉

曲张严重时，提示门静脉高压侧枝循环形成

◆肱二头肌反射（1.5分）

被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。

★操作:心脏按压

典型例题：患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(20分)

(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)

(2)是否注意保持患者气管通畅：应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。

(3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)

解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。

(4)按压动作正确：双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。

(5)按压频率与力度(按压深度)正确：速率80~次／分，下压深度适宜，—般为3~5厘米。

(6)提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作?(6分)

答：口对口呼吸操作：

①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分)；

②然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。

③吹气频率：单、双人操作时胸外按压30次，吹气2次，如此反复进行。(2分)

提问:当你单人在现场,应如何操作~

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