孙庆峰股腘动脉闭塞的治疗策略

股腘动脉是下肢周围血管病变最常累及的部位，病变一般较长，是弥漫性、闭塞性病变的高发部位。由于它的解剖的复杂性，病变处理起来也非常困难，且治疗策略的选择随病变渐进性发展而减少。在近期的学术会议上，来自哈尔滨医院血管外科的孙庆峰教授就股腘动脉闭塞的腔内治疗策略进行了精彩的演讲。

股腘动脉硬化闭塞症是血管外科常见病，是全身性动脉硬化疾病在下肢的表现。因股浅动脉和近腘动脉的解剖复杂使得治疗极富挑战性。由于股浅动脉和腘动脉解剖位置易受到多重力的作用，导致60%~70%股腘动脉闭塞性病变发生在股浅动脉的远端，形成弥漫性、闭塞性病变的几率极高。此外，股腘动脉病变极易发生钙化，美国股浅动脉病变的IDE试验显示33%~56%的病变伴有严重的钙化。目前，支架植入术治疗股浅闭塞病变，术后1年支架内再狭窄的发生率为20%~50%，导致再狭窄的原因主要是血管内膜增生和支架断裂。

下肢腔内介入治疗方案的选择

近年来，随着支架产品的不断更新，如药物涂层支架、覆膜支架、血管仿生支架的诞生，为下肢腔内介入治疗提供了更多的选择。载药器具包括药物涂层球囊（DCB）和药物洗脱支架（DES）在股腘动脉已被证实有着较好的通畅率，尤其DCB在治疗股腘动脉闭塞和支架内再狭窄两方面都显示了良好的应用前景。

“介入无植入”策略处理下肢闭塞病变是利用斑块消除技术配合DCB，减少支架使用的一类手术方式，斑块消除技术包括使用SilverHawk/TurboHawk的定向斑块切除术、TurboElite的激光消蚀术、导管溶栓术（CDT）等。

在股腘动脉硬化闭塞病变选择治疗方案时应综合考虑病变特点、所需器材和技术，再根据患者的年龄、个人意愿制定个体化的方案。

股腘动脉闭塞病变治疗方案的推荐原则是尽量“无支架植入”，在其他血管准备（即各种斑块消除技术的应用）不充足的情况下，可以采用球囊的递增性扩张方式。

对于支架内再狭窄（ISR）的患者可采用Debulking+DCB策略或行植入Viabahn覆膜支架策略。

病例分享

病例1

造影结果：术中造影可见左侧股浅动脉下段至腘动脉上段闭塞，闭塞段约9cm，腘动脉远端至膝下动脉造影尚可（Figure1）。

手术策略：拟行Debulking+DCB策略。术后造影显示目标血管血流通畅。目前，2年随访结果显示血管形态良好。

Figure1

左下肢动脉硬化闭塞症

病例2（男性，80岁）

主诉：右下肢间歇性跛行5年，破溃伴坏疽1个月（Figure2）。

诊断：右下肢动脉硬化闭塞症，拟行球囊扩张+仿生支架植入术。

手术策略：植入仿生支架Supera后，造影显示血管形态良好（Figure3）。

Figure2

右下肢动脉硬化闭塞症

Figure3

术后造影显示血管形态良好

病例3（男性，73岁）

主诉：双下肢间歇性疼痛，发凉3年，左侧加重3个月，目前跛行距离50米。

查体：左股动脉未触及搏动，左足颜色苍白，循环差；有股动脉可触及搏动，右腘动脉及以下未触及，右足颜色苍白，循环差。

CTA：髂动脉闭塞（Figure4）。

手术策略：植入S.M.A.R.T.Flex支架后，双下肢间歇性疼痛消失，造影显示血管形态良好。

Figure4

髂动脉闭塞

总结

股腘动脉闭塞病变腔内介入的治疗发展迅猛、新型材料多样。在制定治疗策略时，应综合考虑患者的临床症状、年龄、病变造影情况、个人意愿等制定个体化的治疗策略，首选“无支架植入”治疗。传统支架再狭窄率相对较高，新支架暂无远期随访结果，远期通畅率还有待进一步的观察。