糖尿病足的诊治

糖尿病足与糖尿病下肢缺血

　　（1）糖尿病足的概念

由Oakley于年首先提出，年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力、合并感染的足。

　　WHO的定义是：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。随着人们对糖尿病足的认识深入。发现糖尿病足是一组足部的综合征，不是单一症状。

它至少应当具备如下要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第三是伴有一定下肢神经或（和）血管病变，三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足。

　　糖尿病足一般分为三种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型（也称混合型）。目前，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。糖尿病下肢缺血是由于糖尿病患者同时出现下肢动脉硬化、闭塞，无论二者发生先后，只要具备这两个因素就称为糖尿病下肢缺血。

糖尿病下肢缺血具有的临床表现基本与单纯动脉硬化造成下肢缺血相似，但前者症状与体征更严重。主要表现为早期缺血症状，足部麻木，皮肤发凉，仅在活动后有疼痛感，即为间歇性跛行；中期的代偿期，即足部静息痛；晚期的组织缺损，主要包括足部溃疡（甚至溃疡伴感染），足部部分组织坏疽（甚至坏疽且伴有感染）。

（2）截肢的定义

　　根据糖尿病足国际临床指南的截肢定义为1个肢体的远端被切除。重复截肢：先前截肢未治愈而再次从远端开始截肢。新的截肢：先前截肢的患处治愈后又从远端开始截肢。小截肢：在踝关节及其以下水平关节离断。大截肢：踝关节水平以上的截肢。

糖尿病足的国内流行病学

　　（1）我国多中心资料为50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为19.47％。

　　（2）单中心研究60岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为35.36％。

　　（3）北京地区多中心研究2型糖尿病下肢血管病变发生率高达90.8％。其中重度以上者占43.3％。

　　（4）糖尿病患者的双下肢病变呈对称发展。

糖尿病与周围血管病变

　　1.血管因素与糖尿病的关系

　　（1）周围血管病变是影响糖尿病足溃疡预后的最重要因素。

　　（2）周围血管病变通常可以用简单的临床检查发现：皮肤颜色及温度、足背动脉搏动、踝部血压测定。

　　（3）采用非侵入性血管检查可以评估糖尿病足溃疡治愈的概率。踝部和偶尔的趾部血压测定可能会因为动脉中层钙化而出现不准确的评估结果。

　　（4）由于缺血引起的静止性疼痛在糖尿病患者中可能会因为合并周围神经病变而消失。

　　（5）微血管病变不是足溃疡的主要原因。

　　（6）保守性治疗措施包括步行计划（如果不存在足溃疡或坏疽的话）、恰当的鞋袜、戒烟以及积极治疗高血压和高脂血症。

　　（7）血管重建之后血管再通率和肢体获救率在糖尿病患者与非糖尿病患者之间无差别。因此，糖尿病不能作为拒绝血管重建的理由。糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化。前者所引起的缺血是由于动脉狭窄和阻塞引起：后者是动脉中层钙化使血管形成坚硬的管道。因此，动脉中层硬化不会引起缺血，但硬化的动脉严重干扰动脉血压的间接测量。微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。

　　2.糖尿病血管病变的特点

　　在糖尿病足国际临床指南中，明确了糖尿病患者的动脉硬化与非糖尿病患者相比具有以下特点：

　　（1）更为常见。

　　（2）发病年龄更小。

　　（3）无性别差异。

　　（4）多个节段发生病变。

　　（5）病变发生在更远端（主动脉-髂动脉几乎不累及）。

糖尿病足的预后

　　意大利有一科研小组对例糖尿病性下肢缺血患者进行了为期8年的前瞻性（多中心）研究，患者最终的结局是溃疡、截肢和死亡。

　　决定糖尿病足溃疡预后的因素复杂，而早期有效的治疗决定预后，因此我们必须重视。

治疗

　　传统观点认为，糖尿病足一般分为神经型、缺血型和混合型。以往认为国人糖尿病足以神经型为主，然而有研究发现，糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。

　　对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流。大多数患者可以得到一定疗效，即使混合型病变，如果血流重建成功，其神经病变也可得到部分缓解。当然，在治疗糖尿病足的方法中，要重视综合治疗。一是控制病因，如降压、降脂和戒烟，如果病因不除，病变继续发展，治疗效果就不佳。二是截肢（截趾），当坏疽的病变已经发生，截肢仍然不失为一种明智的选择。

　　然而无论如何，下肢动脉血流的重建在治疗糖尿病下肢缺血中，是最重要和关键的措施。

　　1.下肢血供的重建方法

　　下肢动脉腔内介入治疗具体方法包括：经皮穿刺动脉内成形（主要指单纯球囊扩张术）和在球囊扩张的基础上支架成形术，直接的动脉腔内支架成形术。作为一种微创手段，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉旁路移植手术者，可以作为首选。

　　下肢动脉腔内介入治疗适应证：

　　（1）有较好的动脉流人道和流出道。

　　（2）由于年老体弱，合并其他疾病，无法耐受手术。

　　（3）虽然动脉流出道较差，但近段有局限性病变（狭窄或闭塞）时，也可以考虑。

　　疗效评价：

　　如果介入治疗成功，一般症状可以缓解或改善。目前的评估指标包括主观指标和客观指标。前者包括主观症状的改善，如疼痛缓解或程度减轻，肢体发冷感觉改善等；后者包括踝肱指数、溃疡面愈合情况、截肢平面的降低等。对于糖尿病下肢缺血患者，只要有1项指标得到改善就属于临床成功。

　　2.下肢动脉旁路移植术

下肢动脉旁路移植术治疗糖尿病性下肢缺血主要有两种传统方法，一种是目前最常用的股动脉-膝上或膝下胭动脉旁路移植，此方法是血管外科最常见的手术之一。另一种是下肢远端小动脉旁路移植，由于下肢动脉移植最远端的吻合口是吻合在小腿动脉或足部动脉上，所以手术有较大难度。

　　疗效评价：

　　基本与下肢动脉腔内介入治疗评价相似。要强调的是，由于手术创伤较大，对于同时伴有严重心脑血管疾病或其他疾病的患者要慎重，可以选择下肢动脉腔内介入治疗或其他措施。

来源：清华长庚血管外科

搜狐健康

《血管与腔内血管外科杂志》

.09.22

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