颈前路减压并桥形椎间锁定融合器内固定术治

Hangman骨折是累及枢椎椎弓根、峡部、关节突的骨折，占颈椎骨折的4%～7%，亦称创伤性枢椎滑脱。Levine－Edwards分型为Ⅰ、Ⅱ、Ⅱa及Ⅲ型。Hangman骨折Levine－Edwards分型中Ⅱ型及Ⅱa型为较常见类型，这两种类型骨折合并后纵韧带和C2～3椎间盘损伤，自行修复效果较差，属于不稳定骨折，往往需要手术治疗。C2～3椎间盘切除、椎间植骨加钢板内固定术是目前治疗Hangman骨折的常用术式。但上颈椎前路手术由于周围血管和神经集中、解剖复杂、位置深在、显露困难、技术要求高等因素，而存在较高的风险。笔者回顾性分析自年2月至年3月对收治的14例Ⅱ型及Ⅱa型Hangman骨折患者，试行颈前路减压并桥形椎间锁定融合器(ROI－C)内固定术治疗，探讨其临床疗效。现报告如下。

1　临床资料与方法

1.1　一般资料

纳入标准：(1)Hangman骨折Levine－Edwards分型中Ⅱ型及Ⅱa型；(2)术前、术后及随访时颈椎正侧位、过伸过屈侧位X线片、CT、MRI等影像学检查均完整。排除标准：(1)Hangman骨折Levine－Edwards分型中Ⅰ型及Ⅲ型；(2)有既往颈椎手术史者；(3)同时行其他颈椎手术；(4)伴有颅颈交界区畸形及疾病。

本组男11例，女3例；年龄22～46岁，平均26.4岁。致伤原因：交通伤9例，坠落伤4例，砸伤1例。患者均有受伤后枕颈部疼痛和颈部活动障碍，无四肢感觉及活动障碍，美国脊髓损伤协会(ASIA)评分均为E级。合并寰椎后弓骨折4例，C3椎体前缘骨折2例，Jefferson骨折1例，枢椎椎板骨折1例，颅脑硬膜外血肿1例。按照Levine－Edward分型：Ⅱ型9例，Ⅱa型5例。受伤至手术时间2～11d,平均6.5d

1.2　术前准备

患者术前行X线片、CT平扫及三维重建、MRI检查，根据损伤机制、骨折移位及成角情况进行颅骨牵引，起始重量为2kg，逐渐增加重量并依据床边X线片检查情况调整牵引方向及重量，复位后改用中立位牵引，牵引重量为2kg维持。牵引过程中密切观察患者神经功能和生命体征变化。

1.3　手术方法

手术采用静吸复合麻醉，仰卧位，颈部后伸并下颌左偏30°，取右侧颌下斜切口，长4～5cm，逐层切开，经血管鞘与内脏鞘间隙进入，注意保护颌下腺及喉上神经，将舌骨牵向内侧，显露C2/3椎体；于椎体中下1/3交点与椎体中点拧入椎体撑开器螺钉，椎间撑开器撑开，刮除C2/3椎间盘，保留骨性终板，咬除C2/3少许椎体前缘骨质(留作自体植骨材料)并修整；根据试模选择合适ROI－C[法国LDR公司，材料为聚醚醚酮(PEEK)]。将咬除的碎骨粒充填融合器，置入C2～3椎间，拆除椎间撑开器，将颈部恢复中立位，正侧位透视确定融合器位置良好后，冲洗切口，放置负压引流管1根，关闭切口。术后即刻拆除颅骨牵引，3d后下床活动，佩戴颈围6～12周。

1.4　评价指标

1.4.1　一般情况：

记录手术时间、出血量，观察术后一般情况；记录术中及术后并发症发生率。术中并发症包括脊髓、喉上神经、喉下神经、咽喉壁及血管损伤；术后并发症包括喉头水肿、舌肌麻痹、血肿形成及切口感染等。

1.4.2　临床功能恢复及疼痛评分：

手术前及末次随访时采用创伤后颈椎临床评分和颈部视觉模拟评分(VAS)。

1.4.3　影像学观察：

评价术前及末次随访时枢椎成角、枢椎移位情况，并观察椎间节段融合情况。

1.5　统计学分析

应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用配对样本t检验，手术前后VAS评分不符合正态分布，以中位数(四分位间距)表示，采用非参数秩和检验，P0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　一般情况

手术时间45～min，平均61min；出血量10～ml，平均28.5ml。术中无脊髓、喉上神经、舌下神经、咽喉壁及血管损伤；术后无喉头水肿、舌肌麻痹、血肿形成及伤口感染等并发症。术后ASIA评分均为E级。术后X线片均显示融合器位置良好，颈围固定6～12周。所有患者获4～32个月随访，平均24.2个月。术前颈部疼痛和颈部活动障碍明显缓解，颈椎功能恢复良好。

2.2　手术前后功能和疼痛评分

术前创伤后颈椎临床评分(53.1±7.2)分，末次随访时(91.1±5.0)分(t＝－15.6，P0.05)。术前与末次随访时颈部疼痛VAS比较，差异有统计学意义[3.28(2.43，4.33)分∶0.58(0，1.29)分](Z＝－5.,P0.05)。

2.3　手术前后影像学评价

14例患者手术节段均于术后3个月骨性融合。末次随访均未见椎间隙塌陷或ROI－C移位，未见畸形愈合。枢椎移位：术前(4.0±1.5)mm，末次随访时(1.3±1.2)mm(t＝5.，P0.05)。枢椎成角：术前(9.2±4.7)°，末次随访时(2.1±1.9)°(t＝5.，P0.01)。典型病例见图1。

图1

患者男，52岁，交通伤致颈部疼痛、活动受限4h入院。　A．过伸位X线片示Ⅱ型骨折、椎弓骨折，C2～3移位明显；　B．过屈位颈椎X线片；　C．MRI矢状位示C2移位明显，C2～3间盘破坏；　D．术后3d复查颈椎X线片示骨折复位满意，嵌片位置良好；E．术后6个月颈椎CT示嵌片位置良好，C2～3骨性融合

3　讨论

3.1　Ⅱ型及Ⅱa型Hangman骨折手术治疗的必要性

Ⅱ型及Ⅱa型Hangman骨折因其骨与软组织结构性破坏、稳定性欠佳、有进一步加重损伤脊髓神经的可能而属于不稳定性骨折，在非手术治疗过程中容易移位而导致愈合时间延长、患者痛苦增加。有学者主张对有明显成角及移位的Ⅱ型及Ⅱa型患者行手术治疗，使受损节段早期重获稳定。Ⅱ型及Ⅱa型Hangman骨折的损伤机制不同，Ⅱ型骨折因极度伸展和轴向压缩所致，而Ⅱa型是过度屈曲合并轴向牵引造成。这两种类型骨折的损伤机制虽不相同，但均造成了后纵韧带及C2/3椎间盘组织不同程度的损伤，由于韧带和椎间盘自行修复能力差，如采取非手术治疗效果则不确定。此外，由于Ⅱa型骨折的损伤机制比较特殊，常规颅骨牵引治疗常常会加重病情。Ⅱ型及Ⅱa型骨折稳定性差，Halo－vest支架固定治疗后C2/3之间假关节、成角、前脱位或反复的颈部疼痛发病率高达60%，且亦难取得较为满意的效果及治愈率。所以，笔者认为Ⅱ型及Ⅱa型Hangman骨折手术治疗是较理想的选择。

3.2　Ⅱ型及Ⅱa型Hangman骨折手术方式的选择

随着上颈椎内固定技术的发展，有学者采用后路椎弓根螺钉内固定技术治疗Hangman骨折，但其手术技巧要求较高，尤其对于Hangman骨折且伴有单侧或双侧椎弓根骨折，于伤椎置钉时有损伤椎动脉和脊髓的风险。此外，后路椎弓根螺钉复位作用亦有限，且不能同时处理C2/3受损伤的前纵韧带和椎间盘。Li等对后路椎弓内固定术治疗各型Hangman骨折进行生物力学测试，结果表明，Ⅱ型及Ⅱa型骨折不合适行后路椎弓根钉固定，因为不确切的固定可加速C2/3椎间盘的退变，从而引起颈椎不稳。

笔者认为，后路手术适合存在小关节脱位且经颅骨牵引治疗不能复位的患者。目前大多数学者认为，颈前路内固定治疗Hangman骨折手术创伤小，操作相对方便，固定确切，对颈椎活动度影响小，是相对安全可靠的方法。颈前路椎间植骨内固定术的生物力学研究表明，其比后路椎弓根钉固定在屈曲和伸展方向更趋稳定，具有复位效果好、固定强度高等显著优点，术后患者能早期下床活动，减少早期和远期并发症发生。但因患者个体差异，前路手术C2椎体暴露难度差异较大，很多患者由于C2椎体暴露困难，加之下颌骨阻挡螺钉置入，而不得不放弃前路内固定术。

笔者在颈前路ROI－C置入治疗下颈椎疾患的启发下，尝试采用C2/3前路ROI－C内固定术治疗Hangman骨折。这种方法通过置入椎间融合器结合颅骨牵引复位，可以纠正较明显的C2/3间成角畸形，其操作方便，避免了置钉时下颌骨的阻挡。

3.3　ROI－C的特点及在Hangman骨折治疗中的应用

颈椎椎间融合器的使用不仅可以使颈前路手术时间及患者住院时间缩短，而且避免了供骨区的感染、血肿、神经损伤等并发症发生。椎间融合器所产生的应力遮挡也较接骨板内固定小，生物力学更合理。ROI－C是法国LDR公司发明的一种新型的自锁式、零切迹、自稳型的颈椎前路融合器。该融合器采用整合的、自导向、自锁定的椎间桥形固定嵌片设计，稳定性好且不突出于椎体前缘，减少了对食管及咽部刺激。固定嵌片具有自稳定性，其两侧带有自锁扣钉器和中央脊，直接经融合器固定在上、下位椎体中，防止融合器的脱出，提供了融合器和相邻椎骨之间即刻稳定的固定，不再需要前路钢板固定系统，可以避免钢板相关并发症。ROI－C属于椎间融合器，无须剥离骨膜、钻孔、攻丝，其对治疗颈椎病具有创伤小、过程简单、手术时间较短、出血少、零切迹避免对食管刺激、术后咽部异物感及吞咽困难不明显等优点；亦具有可操作性强、可提高融合率并减少假关节形成等优点。鉴于ROI－C特点及应用ROI－C治疗下颈椎疾病的经验，我科自年2月应用ROI－C颈前路固定治疗Hangman骨折，至年3月，已成功治疗Ⅱ型及Ⅱa型Hangman骨折患者14例。术中将皮肤切口向头侧延伸1～2cm即可完成显露，易于学习及掌握，而且避免了枢椎椎体置钉带来的风险。

3.4　ROI－C内固定术治疗Ⅱ型及Ⅱa型Hangman骨折的并发症

颈椎前路钉板固定手术术后患者吞咽困难较为常见，文献报道发生率为3%～21%。由于暴露困难、手术时间较长、喉上神经和咽壁牵拉及前路钛板固定难以满意贴敷椎体等原因，理论上上颈椎手术并发吞咽困难的发生率要高于下颈椎。本组14例患者无一例出现吞咽困难和食管吞咽异物感，这显然与融合器的零切迹设计、手术时间的缩短和椎前软组织的剥离范围减少有关。自锁式融合器一般不需要较大范围剥离椎前软组织，减少了对食管及咽部的牵拉和刺激，加上内固定的零切迹设计，最大化减少了对咽后壁软组织的刺激。本组术中与术后无感染、血肿及神经损伤等并发症出现，C2/3节段术后3个月均达到了骨性融合；末次随访均未见椎间隙塌陷或ROI－C移位等置入物并发症；患者术后及随访期间即获得较好的颈椎临床评分和颈部VAS；同时术后早期便可下床活动，避免了长时间的颅骨牵引或石膏外固定，减少了相应并发症，提高了患者生活质量。

上述结果说明ROI－C治疗Ⅱ型及Ⅱa型Hangman骨折具有良好的临床可行性，是值得临床推广的一种手术方法。然而，其应用及随访观察时间较短，需进一步证实其长期疗效；且本组病例数相对偏少，可能导致研究数据存在一定的偏倚，仍需要大宗病例及多中心研究的进一步验证。

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