下肢深静脉血栓的导管溶栓治疗

下肢深静脉血栓形成（DVT）是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，使血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞，DVT如在急性早期没有得到有效的治疗，常导致静脉功能不全，称为血栓后综合征（PTS）。DVT分为中央型、混合型和周围型，其中中央和混合型对肢体功能危害较大。

下肢深静脉血栓形成示意图

DVT的CT表现

下肢静脉血栓造影所见

肺栓塞CTA

下腔静脉滤器捕获栓子

（1）安全性：对长段急性血栓介入治疗前，植入滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除和经导管药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症。

（2）时效性：急性DVT一旦诊断明确，应尽快做导管溶栓治疗，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜黏连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。

（3）综合性：对DVT常采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除术，对伴有髂静脉受压综合征或伴有静脉闭塞的DVT者，可结合使用PTA和支架植入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效。

（4）长期性：在介入导管溶栓后，宜继续抗凝6个月以上，定期随访、复查，以减少DVT的复发。

导管溶栓的适应证

（1）急性DVT。

（2）亚急性DVT。

（3）DVT慢性期或后遗症期急性发作。

禁忌症

（1）3个月内有脑出血和手术史，1个月内有消化道及其他内脏出血者和手术史。

（2）患肢有较严重感染。

（3）急性髂股静脉或全下肢DVT，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者。

（4）难治性高血压（血压/mmHg）。

（5）75岁以上慎重选择。

溶栓途径

顺行溶栓：经患肢腘静脉穿刺置管；经患肢股静脉置管；患肢小隐静脉切开置管。

逆行溶栓：经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管溶栓；经颈内静脉插管至髂股静脉，保留导管进行溶栓。

溶栓药主要为r-tPA和尿激酶，溶栓时间不超过7天。

术后处理

（1）静脉内保留导管溶栓3-5天，患者可出现轻度发热，这种情况通常不需要特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管。

（2）要求术后1、3、6、12个月门诊复诊，彩超复查通畅情况。

并发症的防治

（1）出血和溶血。在抗凝过程中，要密切观察皮下、粘膜及内脏出血征象。如果患者出现神经系统症状，应首先考虑脑出血可能，须立即停用抗凝、溶栓药物，推荐行急诊头颅CT检查明确诊断。如有出血，可加用止血药物治疗。对出血量大者，可行穿刺引流或手术减压和血肿清除术。

（2）残留血栓和血栓复发。溶栓治疗中血栓复发多与基础病变造成血液高凝状态、治疗不彻底及治疗中致静脉内膜损伤有关。在溶栓过程中宜同时注入肝素抗凝，皮下注射低分子肝素，保留导管3-7天。

（3）肺栓塞。在溶栓过程中如出现呼吸困难、紫绀、胸闷、咳嗽和咳血、动脉血氧饱和度降低等症状，应考虑肺栓塞。在溶栓前，对下腔静脉、髂股静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者，植入下腔静脉滤器阻挡脱落的血栓是预防肺栓塞的有效办法。年龄较轻者，术后可视情况去除滤器。

疗效评价

DVT的导管溶栓治疗可在出院前和出院后6个月、1年、3年进行，根据体检和造影复查结果将疗效分为4级。

优：患肢周径、张力、活动度基本正常，治疗后周径差1.0厘米，造影显示血流全部恢复或基本恢复，异常侧支血管不显示，对比剂无滞留，管壁光滑。

良：患肢周径、张力、活动度接近正常，周径差1.0-1.5厘米，造影显示血流大部分恢复，有少量侧支血管，对比剂无明显滞留，管壁光滑。

中：患肢周径、张力、活动度有较明显改善，造影血流部分恢复，有较多的侧支血管，对比剂有轻度滞留，管壁欠光滑。

差：患肢周径、张力、活动度无明显改善，周径差2.0厘米，造影示血流无恢复，有大量侧支血管，对比剂有明显滞留，管壁不光滑。

评级为优、良、中者治疗有效。

DVT的介入治疗内容与方法较多，常需根据DVT的分型和临床分期使用。几种方法的综合性介入治疗可提高疗效。须重视急性期和亚急性期DVT的导管溶栓治疗，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期，坚持溶栓治疗后的全身用药，减少深静脉功能不全的发生。

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