近端瘤颈解剖结构不良的腹主动脉瘤腔内修复

本文原载于《中华放射学杂志》年第1期

年有学者采用覆膜支架治疗腹主动脉瘤(endovascularaneurysmrepair，EVAR）获得成功，之后逐渐被临床广泛地应用[1]；年在美国，经EVAR治疗的病例数首次超过了手术[2]。传统的EVAR手术根据动脉瘤解剖结构，适应证定为：瘤颈长度≥15mm，瘤颈角度≤60°，瘤颈直径≤28mm，瘤颈部无严重钙化、无附壁血栓，双侧髂动脉、股动脉无严重迂曲或闭塞[3]。随着腔内修复材料的不断改进和更新，以及临床医师学习曲线的逐渐提升，EVAR的解剖适应证范围逐渐扩大。近年来，国内外均有文献报道对于部分超出传统手术适应证的，但难以耐受外科手术的腹主动脉瘤患者，特别是近端瘤颈解剖结构不良的腹主动脉瘤患者，也开始逐渐尝试EVAR手术结合各类新技术进行治疗，并取得了初步成功[4]。但治疗方案的选择和疗效评价，国内外尚未达成广泛共识。笔者旨在通过回顾分析本中心经EVAR治疗的，近端瘤颈解剖结构不良的腹主动脉瘤的技术方法及随访结果，为解决EVAR治疗中存在的问题提供思路。

一、临床资料

有下列一项或多项表现者，定义为近端瘤颈解剖结构不良腹主动脉瘤：（1）近端瘤颈长度≤15mm；（2）近端瘤颈角度60°；（3）瘤颈形态呈锥形，直径跨度5mm；（4）瘤颈部动脉硬化改变，钙化、附壁血栓超过50%。

对本中心年1月至年12月间经腔内修复的例，近端瘤颈解剖结构不良的腹主动脉瘤患者临床及影像资料进行回顾性分析。其中男例（91.8%），女12例；年龄43.0~85.0岁，平均（68.7±8.9岁）；78例（53.1%）吸烟史20年以上，44例（29.9%）伴有冠心病史，49例（33.3%）有高血压病史且未规律用药。所有患者病变腹主动脉测量及分析均依据主动脉CT血管成像结果[5]（表1）。其中53例近端瘤颈长度≤15mm，49例近端瘤颈角度60°，73例瘤颈形态呈锥形，直径跨度5mm，43例瘤颈部动脉硬化改变，钙化、附壁血栓超过50%，部分病例合并有多项瘤颈解剖结构不良表现。

二、手术材料和方法

例（97.3%）患者在局麻下完成手术；3例采用EVAR结合开窗技术的患者在全麻下完成手术；1例合并冠心病患者术中急性心肌缺血，治疗恢复后改为全麻下手术。45例（30.6%）采用双侧股动脉预埋缝合器（AbbottPrecloseProGlide血管缝合器系统）完成手术，其余采用外科暴露一侧股动脉，另一侧预埋缝合器的方式完成。依常规EVAR操作，经股动脉入路送入5F铂金猪尾导管（美国AngioDynamics铂金标记导管）并行主动脉造影，根据造影测量数据选择治疗方式和支架型号。沿加硬导丝（CookMedicalLunderquist加硬导丝或BostonScientificAmplatz导丝）送入覆膜支架系统，准确定位并释放主体支架。采用烟囱技术的病例需先穿刺肱动脉，于释放主体支架之前先于目标肾动脉送入肾动脉球扩支架。然后根据造影测量数据进一步选择双髂分支支架并释放，再次造影检查支架位置并评估内漏情况，适情使用球囊（CookMedicalCODA球囊导管）进行局部扩张或进一步植入覆膜支架延伸支（Cuff）后，再次造影确定动脉瘤隔绝完全后，撤出导管及输送系统并修复股动脉入路。术后随访方法遵循国际标准，于术后3、6、12个月及随后每年随访1次，随访终点为年6月30日。随访观察指标主要包括患者临床症状、有无术后并发症及新发症状等；同时采用主动脉CT血管成像观察覆膜支架形态、位置，动脉瘤形态变化及瘤腔血栓化情况、内漏情况等。

三．统计方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料用±s表示（不符合正态分布的采用中位数表示）。

一、手术结果

例患者EVAR手术技术均成功。手术时间90~min（中位时间min）。住院时间2~15d，中位时间8d。

例（81.6%）植入传统覆膜支架系统（即支架主体加髂动脉延长支），其中7例在植入传统覆膜支架系统基础上，于支架主体近端植入覆膜支架延伸支（Cuff）（图1,图2,图3）；24例（16.3%）采用肾动脉烟囱技术延长近端锚定区（图4,图5）；3例（2.0%）采用开窗技术，植入定制Cook开窗支架主体加双侧髂动脉延长支（图6,图7,图8,图9）。共植入CookZenith腹主动脉覆膜支架系统（含3例定制开窗支架系统）42例（28.6%）；MedtronicEndurant腹主动脉覆膜支架系统67例（45.6%）；GoreExcluder腹主动脉覆膜支架系统38例（25.9%）。术后造影显示即刻Ⅰa型内漏32例（21.8%），其中25例于覆膜支架近端行球囊扩张后内漏消失，7例于支架主体近端植入Cuff后内漏消失。

二、随访结果

本组患者随访时间6~42个月（中位时间18个月）。随访期间死亡3例：1例围手术期死亡，为应用开窗技术的患者，左肾动脉支架移位导致近端持续Ⅰa型内漏，瘤腔破裂死亡；1例为术后6个月近段瘤颈进行性扩张，形成动脉瘤，破裂死亡；1例于术后3个月死亡，原因不明，累计生存率98.0%。除去3例死亡病例，至随访终点，例（97.3%）腹主动脉瘤瘤腔内完全血栓化；1例术后3个月随访发现持续Ⅲ型内漏，经二次手术封闭漏口成功。例（99.3%）随访期内覆膜支架主体及分支通畅；1例因右髂动脉中段管腔扭曲导致覆膜支架髂动脉延长支管腔狭窄，术后第3日血栓形成，经二次介入手术吸栓并植入自膨支架解除狭窄。随访中未见支架闭塞、移位、支架感染、下肢缺血等并发症。

有报道，符合传统EVAR解剖标准的腹主动脉瘤仅占腹主动脉瘤总数的20%～50%[6]，而无法耐受开放手术的复杂腹主动脉瘤的治疗是临床医师面临的挑战。随着腔内介入技术的进步以及相关器材的不断改进，EVAR的适应证也在不断扩展。近年来，有关超出传统EVAR适应证的病例手术获得成功的报道越来越多[7,8]。

笔者回顾分析了本中心例近端瘤颈解剖结构不良的腹主动脉瘤，行EVAR手术治疗的技术方法和随访结果。本组患者平均随访18个月，累计生存率为98.0%，瘤腔血栓化率97.3%，无支架闭塞、移位、下肢缺血及支架感染等并发症，近中期随访显示疗效较好。然而，本组术后即刻造影显示21.8％有支架近端Ⅰa型内漏，提示此类患者术后即刻支架近端Ⅰa型内漏发生率较高。Stather等[9]对此类患者治疗后平均随访4.1年，结果与我们相似。Antoniou等[4]对近端瘤颈解剖结构不良和瘤颈结构良好的动脉瘤腔内修复术的结果进行比较发现，瘤颈解剖结构不良的动脉瘤术中即刻Ⅰ型内漏和术后早期二次干预的发生率较高，需要更多的附加腔内操作，如近端加Cuff等。有报道，在年至年入选的例用Talent（Medtronic）和Zenith（Cook）行腔内隔绝术者中，近端瘤颈长度10mm者术后30d和4年随访期内发生近端Ⅰ型内漏的比例较近端瘤颈长度15mm者分别高4.5倍和2.3倍；前者术后30d病死率也高于后者[10,11]。而近端Ⅰa型内漏的危害在于正向血流直接冲入瘤体，且瘤腔出口已被封闭，瘤腔受到容量负荷的挤压，压力逐渐升高，直至破裂。其危害性等同甚至高于未经处理的腹主动脉瘤，因此必须及时处理[12,13]。本组32例Ⅰa型内漏中25例于覆膜支架近端行球囊扩张，7例于支架主体近端植入Cuff后内漏消失。

本组患者，近端瘤颈长度平均（15.7±2.3）mm，其中53例瘤颈长度≤15.0mm,3例瘤颈长度甚至10.0mm，遂采用了定制开窗支架技术治疗。开窗技术是在腔内覆膜支架上事先确定的肾动脉等内脏动脉开口位置上开洞，既能保证内脏血流的正常灌注，又可使覆膜支架跨越内脏动脉进行锚定，从而延长近端锚定区。定制开窗支架需要根据术前CT血管成像数据进行多种重建后进行定制，可分别给肠系膜上动脉开槽和左、右肾动脉开窗，其手术技术操作难点在于预先开窗、开槽的支架与实际脏器分支开口的配准。这需要手术医师具有丰富的介入影像经验[14]。本组3例定制开窗支架的患者中，2例患者手术获得了成功，动脉瘤隔绝完全，且双侧肾动脉血流通畅，术后随访瘤腔血栓化完全，无明显并发症；但另1例患者因左肾动脉开窗位置略低，导致肾动脉支架折曲移位，近端持续Ⅰa型内漏，于围手术期瘤体破裂死亡。此外，近年来烟囱技术逐渐应用于近端瘤颈长度不足的腹主动脉瘤EVAR术中[15]。本中心的经验是当瘤颈长度在10~15mm时，烟囱技术不失为一种增加近端锚定长度的方法。本组24例应用烟囱技术，将肾动脉球扩支架放置于目标肾动脉，从而将近端锚定区延长3~5mm，获得了较好的疗效。

本组73例患者瘤颈形态呈锥形，即瘤颈近端与瘤颈远端直径跨度5mm。对于锥形瘤颈，Huysman和Mathieu[8]提出其与短瘤颈（瘤径最大径10mm）、钝成角（60°）及严重动脉硬化、钙化、附壁血栓一样，是导致EVAR术后Ⅰ型内漏的危险因素。我们的体会是，正锥形瘤颈在选择覆膜支架直径时宜大不宜小，常会选择较瘤颈直径大20％以上的支架，以保证近端支架更多、更好地贴附于主动脉壁；而倒锥形瘤颈，导致Ⅰ型内漏的原因是支架皱褶产生缝隙，此时支架选择宜小不宜大，选择较瘤颈直径扩大15%～20％的支架，基本可以保证支架对血管壁的贴附而不产生皱褶，同时可采用适当的球囊扩张协助支架充分扩张，减少缝隙。

瘤颈部成角过大也是形成近端Ⅰ型内漏的重要原因之一。这是因为瘤颈扭曲度过大造成支架与主动脉壁不能紧密贴附。有报道，当近端瘤颈夹角35°时，近端Ⅰ型内漏发生率会明显上升[16,17]。Bastos等[18]报道了MedtronicEndurant支架系统在严重瘤颈成角患者中的应用研究，其早期临床效果满意，证实Endurant支架有良好的柔顺性。近来一项回顾性研究同样证实，GoreC3Excluder支架对于瘤颈扭曲患者的早期治疗效果良好，并能减少近端Cuff的应用[19]。因此，针对近端瘤颈成角过大的患者，本中心的经验是选用柔顺性相对好的覆膜支架系统，如MedtronicEndurant系统和GoreExcluder系统，操作中尽可能不使用超硬导丝导引，这样可以使支架系统最大程度地顺应扭曲瘤颈的解剖形态，以保证支架释放定位准确，减少支架移位和Ⅰ型内漏；一旦发生覆膜支架移位、Ⅰ型内漏，可应用覆膜支架延长支（Cuff）进行矫正。

综上所述，应用腔内修复近端瘤颈解剖学结构不良的腹主动脉瘤是安全、可行的。但近端瘤颈解剖结构不良与术后Ⅰ型内漏、支架移位和二次干预率等密切关联。充分了解不同品牌支架的特性、联合应用多种腔内修复技术及密切的随访是提高手术成功率和患者生存率的关键。

利益冲突

利益冲突　本研究过程和结果均未受到相关设备、材料、药品企业的影响

参考文献（略）

（收稿日期：-08-28）

（本文编辑：高宏）

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长按







































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